3  -  Principes de prise en charge anti-infectieuse chez l’enfant

3 . 1  -  Bon usage des antibiotiques

3 . 1 . 1  -  Connaître les principales situations cliniques nécessitant une documentation microbiologique


Toutes les pathologies sévères de l’enfant et en particulier :

  • méningites purulentes : examen du LCR, hémocultures ;
  • pyélonéphrites aiguës, cystites : (BU) / ECBU, hémocultures chez le jeune nourrisson ou en cas de sepsis ;
  • pneumonies : hémocultures ;
  • pleuropneumopathies : hémocultures ; examen microbiologique du liquide pleural ;
  • septicémie, endocardite : hémocultures ;
  • infections ostéoarticulaires et cutanées : prélèvement in situ si possible, hémocultures pour les infections ostéoarticulaires.

Les autres pathologies infectieuses notamment des voies aériennes supérieures (OMA purulentes, rhinosinusites…) ne doivent conduire à une documentation microbiologique qu’en cas d’échecs renouvelés (ex. : pour l’OMA purulente, paracentèse après 2e substitution d’antibiotique).

3 . 1 . 2  -  Connaître l’impact écologique des anti-infectieux et les facteurs d’émergence de la résistance aux anti-infectieux


Malgré la baisse substantielle de leur consommation depuis le début des années 2000, la France reste l’un des pays les plus gros consommateurs d’antibiotiques. Les infections ORL en sont le principal motif de prescription. Les incertitudes du diagnostic entre infections virales et infections microbiennes sont, chez l’enfant, un déterminant majeur des prescriptions inutiles.

L’impact écologique s’appuie sur :

  • la relation consommation/résistance : les données d’évolution les plus récentes sur les résistances acquises du pneumocoque aux bêtalactamines et aux macrolides ont été reliées à la réduction de leur prescription ; des constatations identiques ont pu être portées vis-à-vis de la résistance de Streptococcus pyogenes aux macrolides ;
  • les conséquences du choix des antibiotiques sur l’ensemble des écosystèmes bactériens :
    • digestifs : E. coli : l’évolution de sa résistance est largement attribuée à la surconsommation des antibiotiques prescrits pour traiter des infections respiratoires hautes et basses, surtout les céphalosporines (BLSE),
    • respiratoires : ex. : pneumocoque,
    • cutanées : S. aureus.

Facteurs d’émergence de résistances aux antibactériens :

  • utilisation irrationnelle d’antibiotiques et automédication ;
  • mauvaise observance du traitement ;
  • recours à une antibiothérapie systématique devant tout épisode aigu fébrile chez l’enfant attribué par excès à une infection bactérienne.

L’impact écologique des anti-infectieux et les facteurs d’émergence de la résistance aux rares antibiotiques actuellement disponibles chez l’enfant doivent conduire à une surveillance continue des données épidémiologiques nationales et mondiales, susceptibles de dépister l’émergence et la résistance aux anti-infectieux habituellement utilisés et en particulier aux antimicrobiens, et d’évaluer le retentissement écologique de toute nouvelle molécule antibiotique prescrite.

Les meilleurs objectifs de restriction de prescription des antibiotiques s’inscrivent dans une politique d’antibiothérapie ciblée sur un diagnostic d’orientation clinique bien conduit (ex. : diagnostic otoscopique rigoureux pour l’OMA purulente) parfois accompagné de tests simples (généralisation des tests de diagnostic rapide pour l’angine).

3 . 1 . 3  -  Connaître les principales situations cliniques en infectiologie ne relevant pas d’une prescription d’anti-infectieux (antibiotiques)


Elles ont été précisées successivement dans les recommandations de l’Afssaps et de la SPILF (2011) pour les antibiotiques.

Prescription d’antibiothérapie non recommandée si :

  • rhinopharyngite aiguë : son efficacité n’est démontrée ni sur la durée des symptômes ni pour la prévention des complications ;
  • otite congestive ou otite séreuse ;
  • angine aiguë à TDR négatif ou chez l’enfant d’âge < 3 ans ;
  • rhinosinusite maxillaire (signes bilatéraux diffus d’intensité modérée avec rhinorrhée séreuse, peu fébrile et même si durable) ;
  • bronchiolite aiguë en l’absence de signe évocateur de surinfection microbienne ;
  • diarrhée aiguë liquidienne peu fébrile (cas le plus fréquent).

3 . 1 . 4  -  Connaître les recommandations de prise en charge des enfants porteurs ou susceptibles de porter des bactéries hautement résistantes


Exemples de bactéries hautement résistantes (BHR) :

  • entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) ;
  • entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC).

Quels enfants et quel dépistage ?

  • enfants ayant des antécédents d’hospitalisation dans les zones à risques au cours des 12 mois précédents ou ayant reçu des antibiothérapies multiples et prolongées ;
  • dépistage dès l’admission (écouvillonnage rectal ou prélèvement de selles).

Mesures d’isolement pour l’enfant :

  • jusqu’au retour des résultats des examens bactériologiques ;
  • chambre individuelle ;
  • précautions de contact :
    • port de gants pour tout contact avec les liquides biologiques et change de couches,
    • hygiène des mains,
    • tablier ou surblouse à usage unique lors des contacts avec l’enfant ;
  • spécificités pédiatriques de l’item :
    • impliquer les parents dans les mesures d’isolement,
    • difficultés d’isolement des enfants (incompréhension).

Mesures générales :

  • signalement en interne (direction, CLIN) et aux autorités sanitaires (CCLIN, ARS, InVs) de tous les enfants (et familles) porteurs de BHR ;
  • renforcement d’isolement des enfants porteurs de BHR :
    • sectorisation avec personnel dédié :
    • sectorisation des nouveaux patients indemnes.
    • des enfants « porteurs »,
    • des sujets contacts (enfants pris en charge par la même équipe soignante que l’enfant porteur),

Objectifs :

  • éviter la diffusion en France des bactéries jusqu’alors peu présentes ;
  • préserver l’efficacité de certains antibiotiques (vancomycine, carbapénèmes).
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