• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Données générales de microbiologie pédiatrique
      • 1.1 - Bactéries les plus fréquentes au cours des infections
        • 1 . 1 . 1 - Caractérisation microbiologique
        • 1 . 1 . 2 - Résistance et données épidémiologiques actualisées
      • 1.2 - Un modèle physiopathologique des infections à pneumocoque
    • 2 - Prescription et surveillance des antibiotiques chez l’enfant
      • 2.1 - Prescription d’une antibiothérapie
        • 2 . 1 . 1 - Évaluer la pertinence d’une prescription d’antibiotiques
        • 2 . 1 . 2 - Préciser les critères de choix d’une antibiothérapie probabiliste
        • 2 . 1 . 3 - Connaître les règles pratiques de prescription antibiotique
      • 2.2 - Surveillance de l’enfant sous antibiothérapie
        • 2 . 2 . 1 - Connaître les principaux effets indésirables (ex. : allergie à la pénicilline)
        • 2 . 2 . 2 - Analyser les critères d’efficacité et les causes d’échec d’une antibiothérapie
    • 3 - Principes de prise en charge anti-infectieuse chez l’enfant
      • 3.1 - Bon usage des antibiotiques
        • 3 . 1 . 1 - Connaître les principales situations cliniques nécessitant une documentation microbiologique
        • 3 . 1 . 2 - Connaître l’impact écologique des anti-infectieux et les facteurs d’émergence de la résistance aux anti-infectieux
        • 3 . 1 . 3 - Connaître les principales situations cliniques en infectiologie ne relevant pas d’une prescription d’anti-infectieux (antibiotiques)
        • 3 . 1 . 4 - Connaître les recommandations de prise en charge des enfants porteurs ou susceptibles de porter des bactéries hautement résistantes
      • 3.2 - Conduite à tenir vis-à-vis des collectivités d’enfants
        • 3 . 2 . 1 - Rappels sur la transmission des maladies infectieuses
        • 3 . 2 . 2 - Recommandations générales
        • 3 . 2 . 3 - Recommandations d’éviction
    • 4 - Annexes
      • 4.1 - Références
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• Annexes

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2  -  Prescription et surveillance des antibiotiques chez l’enfant

2 . 1  -  Prescription d’une antibiothérapie

2 . 1 . 1  -  Évaluer la pertinence d’une prescription d’antibiotiques

Une utilisation rationnelle des antibiotiques est primordiale.

Elle repose sur la connaissance des produits utilisés, l’analyse de l’infection à traiter, la prise en compte des spécificités infectiologiques de l’enfant ; l’épidémiologie bactérienne et l’évolution des résistances.

Toute décision d’indication d’un traitement antibiotique doit être instituée en ayant à l’esprit des réponses adaptées à la double question :

• quel bénéfice direct pour l’enfant ?
• quelle conséquence écologique pour l’environnement ?

Le bénéfice direct ne se discute pas en termes d’indication antibiotique face aux infections bactériennes sévères (méningites, pneumonies, pleuropneumopathies, pyélonéphrites aiguës, ostéoarthrites).

Dans les infections bactériennes communes les moins sévères (ex. : infections des voies respiratoires hautes), le bénéfice rationnel d’une antibiothérapie repose sur les effets attendus :

• accélération de la durée de réduction des signes (fièvre, algies) habituellement accessibles à un traitement symptomatique de confort (antipyrétiques, antalgiques) ;
• prévention des complications liées à la pathologie présumée bactérienne initiale (ex. : OMA purulente et méningite ou mastoïdite ; angine et complications infectieuses locorégionales voire non suppuratives post-streptococciques dans les pays non industrialisés).

Les conséquences écologiques peuvent être antagonistes :

• bénéfique : baisse de la dissémination du streptocoque du groupe A à l’entourage (traitement antibiotique des angines confirmées à SGA) ;
• à l’inverse surtout : induction de l’augmentation des résistances bactériennes (prescription de céphalosporines orales et augmentation du risque d’infections à bactéries productrices de BLSE).

2 . 1 . 2  -  Préciser les critères de choix d’une antibiothérapie probabiliste

L’antibiothérapie est le plus souvent probabiliste chez l’enfant du fait de la difficulté de réalisation d’examens bactériologiques à cet âge (ex. : OMA purulente et paracentèse ; pneumonie et absence d’expectoration chez l’enfant).

La prescription antibiotique est parfois urgente dès la réalisation des prélèvements bactériologiques, dans l’attente des résultats des cultures, par exemple en cas de fièvre aiguë chez le nourrisson d’âge < 3 mois.

Dans tous les cas, l’antibiothérapie doit être adaptée :

• à l’actualité des données épidémiologiques bactériennes concernant la pathologie ;
• aux caractéristiques dynamiques et pharmacocinétiques des antibiotiques ;
• aux critères pharmacocinétiques/pharmacodynamiques (PK/PD) qui doivent permettre de définir les règles d’utilisation de l’antibiotique pour une bactérie donnée en étudiant la relation efficacité en fonction du temps.

Ces critères PK/PD intègrent les caractéristiques microbiologiques (CMI), pharmacocinétiques (concentration des antibiotiques en fonction du temps) et pharmacodynamiques (bactéricidie en fonction des concentrations antibiotiques). Pour certains antibiotiques, certaines bactéries et certaines situations cliniques (septicémie, pneumonies, pyélonéphrites, otites), une corrélation a pu être démontrée entre des critères PK/PD sériques et la guérison clinique. Ces critères prédictifs d’efficacité peuvent varier pour un même antibiotique selon la bactérie considérée et/ou le site de l’infection.

Pour les bêtalactamines (céphalosporines et pénicillines), le critère PK/PD qui est le mieux corrélé à une efficacité in vivo, est le temps supérieur à la CMI (T > CMI). Pour ces antibiotiques dits « temps-dépendant », c’est la période au cours de laquelle la concentration dans le sérum sera supérieure à la CMI du germe qui sera corrélée à une efficacité clinique sur le terrain. Pour des infections non sévères (par exemple otite), un T > CMI supérieur à 40 % suffit. Pour des infections plus sévères comme les méningites bactériennes, un T > CMI égal à 100 % doit être obtenu.

Pour les aminosides, l’efficacité n’est pas « temps-dépendante » mais « dose-dépendante ». Le critère PK/PD recherché est donc ici le quotient inhibiteur (QI) qui correspond au rapport entre la concentration sérique maximale obtenue au pic et la CMI du germe. Il est donc possible d’augmenter l’efficacité du traitement en augmentant la dose unitaire de l’aminoside et, grâce à un effet prolongé post-antibiotique, de réduire le nombre d’administrations à une dose unique par 24 heures.

Pour d’autres antibiotiques comme les quinolones, le critère PK/PD utilisé est l’aire sous la courbe rapportée à la CMI (AUC/CMI). Ce critère tient compte à la fois du pic et du temps supérieur à la CMI.

Ces critères sont devenus essentiels pour le clinicien car ils permettent de prédire au mieux l’efficacité du traitement envisagé et de guider le choix vers les molécules les plus adaptées, ce que l’antibiogramme ne permet pas. Dans certaines situations, un antibiotique déclaré sensible vis-à-vis d’un germe à l’antibiogramme pourra être inefficace in vivo si ses paramètres PK/PD sont insuffisants. Ainsi E. coli peut être sensible à l’amoxicilline et/ou l’association amoxicilline + acide clavulanique sur un antibiogramme mais leur T > CMI étant inférieur à 40 %, ces deux antibiotiques ne peuvent donc pas être choisis pour le traitement d’une pyélonéphrite aiguë.

En pratique, le clinicien choisira :

• un antibiotique a priori sensible (antibiogramme) ;
• et ayant le meilleur paramètre PK/PD pour la situation clinique donnée.

C’est cette approche qui est systématiquement retenue dans les recommandations thérapeutiques des sociétés savantes en infectiologie.

2 . 1 . 3  -  Connaître les règles pratiques de prescription antibiotique

Modalités habituelles chez l’enfant :

• voie orale le plus souvent utilisée au cours des prescriptions ambulatoires ;
• voie injectable réservée aux infections sévères ;
• adaptation des doses selon le poids de l’enfant : prescription en mg/kg/j.

Rationnel de l’utilisation de fortes doses :

• obtenir une bactéricidie rapide (ex. : méningite purulente) ;
• assurer une diffusion au sein des sites fermés (méningites, pleurésies purulentes) ;
• éviter un échec thérapeutique et ses conséquences (ex. : abcès cérébral).