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Surveillance de l’enfant sous antibiothérapie
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Connaître les principaux effets indésirables (ex. : allergie à la pénicilline)
L’allergie à la pénicilline et aux céphalosporines est souvent surestimée.
L’allergie précoce vraie est très rare. Elle survient moins de 1 heure après la prise des antibiotiques, avec des signes d’anaphylaxie (urticaire, angio-œdème) pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Elle est la seule à imposer une confirmation diagnostique, reposant sur la pratique de tests cutanés spécifiques à lecture immédiate, ainsi que de tests de provocation sous surveillance hospitalière.
Elle est à différencier des réactions maculopapuleuses transitoires et différées, notamment en fin de traitement, ne contre-indiquant pas la nouvelle prescription du même antibiotique.
La figure 13.3 synthétise la démarche pratique en cas de suspicion d’allergie (Afssaps).
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Analyser les critères d’efficacité et les causes d’échec d’une antibiothérapie
Surveillance d’un enfant traité
Paramètres cliniques :
- réduction de la durée de la fièvre ; mais celle-ci peut parfois être prolongée en cas de syndrome inflammatoire durable ;
- réduction des signes fonctionnels reliés à la pathologie infectieuse (ex. : signes neurologiques en cas de méningite).
Paramètres biologiques :
- NFS, CRP ± PCT ;
- stérilisation selon les situations pathologiques des hémocultures, LCR et des prélèvements locaux ciblés (contrôle non systématique).
Les parents doivent être informés des signes devant conduire à une nouvelle consultation.
Analyse des causes d’échec thérapeutique
Définition d’un échec thérapeutique :
- permanence des signes généraux (fièvre) et/ou des signes fonctionnels locaux ;
- à 48–72 h d’un traitement spécifique bien conduit ;
- confirmé éventuellement par la non-stérilisation des prélèvements bactériologiques locaux ciblés (ex. : LCR).
Causes possibles de l’échec :
- pharmacologiques :
- défaut d’observance,
- défaut d’absorption (vomissements ou diarrhée aiguë),
- posologies insuffisantes ou inadaptées aux cibles tissulaires concernées ;
- diagnostiques et/ou reliées à l’évolution :
- erreur diagnostique ;
- microbiologie probabiliste inexactement évaluée, co-infection,
- complication avec foyer infectieux clos (ex. : pleurésie purulente, abcès méningé).
Modifications de prise en charge :
- éducation thérapeutique vis-à-vis de la nécessité d’une bonne observance ;
- substitution de l’antibiothérapie probabiliste initiale par un antibiotique ayant une meilleure diffusion au niveau des sites concernés ;
- correction d’une antibiothérapie probabiliste adaptée sur un mauvais pari (ex. : macrolides en cas d’échec du traitement initial d’une pneumonie aiguë supposée à pneumocoque) ;
- évacuation par drainage, s’il y a lieu, d’une collection purulente inaccessible à l’antibiotique (ex. : drainage pleural en cas de pleurésie purulente, drainage articulaire ou osseux en cas d’infection ostéoarticulaire [arthrite septique, ostéomyélite], drainage d’abcès en cas de dermohypodermite profonde).
Durée de traitement et critères de guérison
L’échec thérapeutique doit être distingué de la rechute définie par la réapparition après l’arrêt du traitement d’un syndrome infectieux lié à la même bactérie.
La durée d’un traitement antibiotique est extrêmement variable selon le germe, la localisation infectieuse et le traitement. Elle peut être souvent considérée comme empirique.
On peut considérer comme seuls critères de guérison l’absence de rechute et de complications à l’arrêt du traitement.
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