2 . 3  -  Hernie inguinale étranglée

2 . 3 . 1  -  Généralités


La hernie inguinale est une affection congénitale fréquente et bénigne.

Elle est liée à une persistance du canal péritonéovaginal, et non à une faiblesse musculaire et aponévrotique comme chez l’adulte. Son contenu est habituellement intestinal, sauf chez la fille âgée de moins de 1 an où elle correspond le plus souvent à une hernie de l’ovaire.

L’étranglement correspond à une réaction inflammatoire au niveau du collet, entraînant une diminution de la vascularisation intestinale et gonadique, avec au maximum une nécrose.

Hernie inguinale étranglée : mise en jeu du pronostic fonctionnel de l’anse digestive ou d’une gonade.

2 . 3 . 2  -  Diagnostic


Tableau clinique caractéristique :

  • pleurs et agitation ;
  • tuméfaction inguinale douloureuse, fixée, irréductible ;
  • signes d’occlusion digestive : vomissements, météorisme (arrêt des matières et des gaz plus tardif).

Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge thérapeutique.

Ne pas oublier la palpation des orifices herniaires en cas de tableau abdominal aigu.

2 . 3 . 3  -  Prise en charge thérapeutique


Une hospitalisation est nécessaire. L’enfant doit être mis à jeun.

Il s’agit d’une urgence thérapeutique. Le traitement spécifique de la hernie inguinale étranglée repose sur la réduction de l’étranglement herniaire.

Une intervention chirurgicale est requise d’emblée si :

  • hernie de l’ovaire chez la fille (réduction manuelle contre-indiquée) ;
  • hernie inguinale étranglée très évoluée.

Le « taxis » (réduction manuelle après prémédication) est réservé à la hernie inguinale étranglée du garçon sans signes locaux inflammatoires notables, par un praticien expérimenté.

En cas de succès du « taxis », l’intervention chirurgicale peut être différée de 2–3 jours, ce qui la rend plus aisée en raison de l’inflammation des tissus périherniaires en situation aiguë.

Urgence thérapeutique = réduction de l’étranglement herniaire.

2 . 4  -  Torsion du cordon spermatique

2 . 4 . 1  -  Généralités


Elle concerne avant tout l’adolescent, rarement le nouveau-né.

Le risque réside dans l’ischémie aiguë susceptible d’entraîner une nécrose irréversible du testicule.

Il convient de toujours redouter l’éventualité d’une torsion d’un testicule en cas de douleurs abdomino-pelviennes, mais aussi en cas de douleur aiguë inguinale basse avec bourse vide (testicule possiblement en position ectopique).

La forme la plus fréquente est la torsion du cordon spermatique dans sa portion intravaginale. Elle est liée à une insertion anormalement haute de la vaginale, laissant l’ensemble épididymo-testiculaire libre au sein de celle-ci. Le cordon spermatique se tord ainsi autour de son axe, dans le sens horaire pour le côté droit, dans le sens antihoraire pour le côté gauche. Il s’agit d’une anomalie fréquemment bilatérale, justifiant la prise en charge préventive du testicule controlatéral.

La torsion du cordon spermatique dans sa portion supravaginale est rare et survient en période néonatale.

Torsion du cordon spermatique : risque de nécrose irréversible du testicule.

2 . 4 . 2  -  Diagnostic


Tableau clinique caractéristique :

  • grand enfant ou adolescent, épisodes analogues spontanément résolutifs ;
  • douleur scrotale aiguë :
    • violente et continue, de survenue brutale (faire préciser l’heure de début),
    • parfois rapportée à un pseudo-traumatisme,
    • unilatérale, irradiant vers le haut le long du cordon spermatique,
    • ± accompagnée de vomissements réflexes ;
  • examen local gêné par l’extrême sensibilité du scrotum :
    • bourse inflammatoire et douloureuse à la palpation,
    • réflexe crémastérien aboli,
    • testicule ascensionné voire rétracté à l’anneau,
    • ± tours de spire, ± lame d’hydrocèle réactionnelle à la palpation,
    • signe de Prehn négatif (pas de soulagement de la douleur à la surélévation du testicule) ;
  • pas de signes infectieux (apyréxie), bourse controlatérale normale, orifices herniaires libres.

Toute bourse aiguë douloureuse est une torsion du testicule jusqu’à preuve du contraire.

Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge thérapeutique.

Les principaux diagnostics différentiels sont la torsion d’hydatide et l’épididymite.

Palper le cordon spermatique en cas de tableau abdominal aigu.

2 . 4 . 3  -  Prise en charge thérapeutique


Une hospitalisation est nécessaire. L’enfant doit être mis à jeun.

Il s’agit d’une urgence thérapeutique, dont la prise en charge chirurgicale doit avoir lieu dans les 6 heures suivant le début de la survenue de la douleur.

Le pronostic fonctionnel est lié au nombre de tours de spires et au délai de prise en charge.

  • Mesures préopératoires :
    • tentative de détorsion manuelle à visée antalgique exclusivement ;
    • enfant à jeun, VVP, antalgiques IV, bilan préopératoire ;
    • autorisation parentale d’opérer, information sur l’éventualité d’une orchidectomie.
  • Intervention chirurgicale :
    • voie d’abord scrotale homolatérale (sauf si doute avec une nécrose intratumorale) ;
    • temps explorateur : constatation du type anatomique, appréciation de la vitalité testiculaire ;
    • temps curateur : détorsion puis appréciation de la recoloration du testicule :
      • bonne recoloration : orchidopexie (+ testicule controlatéral),
      • mauvaise recoloration : orchidectomie + orchidopexie controlatérale ± prothèse testiculaire (souvent plutôt dans un 2e temps) ;
    • envoi de la pièce opératoire éventuelle au laboratoire d’anatomo-pathologie.
  • Surveillance :
    • hémodynamique, douleur, diurèse, transit ;
    • reprise précoce de l’alimentation, cicatrice.

Urgence thérapeutique = réduction de la torsion dans un délai de 6 heures.

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