2  -  Points clés à propos de certaines causes

2 . 1  -  Invagination intestinale aiguë

2 . 1 . 1  -  Généralités


L’invagination intestinale aiguë (IIA) correspond à la pénétration d’un segment intestinal dans le segment sous-jacent, par retournement en doigt de gant (boudin d’invagination).

Les localisations possibles sont iléocæcales (surtout), iléocoliques, iléo-iléales.

  • Il existe deux formes d’invagination intestinale aiguë :
    • IIA primitive :
      • plus fréquente (détaillée ici),
      • nourrisson (pic : 9 mois), garçons > filles, prédominance automno-hivernale,
      • étiopathogénie : hypertrophie des plaques de Peyer et hyperplasie lymphoïde ;
    • IIA secondaire :
      • plus rare,
      • enfant à tout âge avec pathologie sous-jacente causale,
      • causes : purpura rhumatoïde, mucoviscidose, diverticule de Meckel, duplications digestives, tumeurs.
  • La compression des vaisseaux au niveau du collet d’invagination explique les symptômes :
    • lymphatiques et veines : œdème et stase veineuse ± hémorragie muqueuse ;
    • artères : ischémie et nécrose avec rectorragies ;
    • nerfs : douleurs, vomissements, pâleur.

IIA au-delà de l’âge de 2 ans : rechercher une cause sous-jacente.

2 . 1 . 2  -  Diagnostic


Enquête clinique

  • Tableau clinique caractéristique :
    • nourrisson en bonne santé, éventuel épisode infectieux récent ;
    • crises douloureuses abdominales paroxystiques répétées avec périodes d’accalmie ;
    • accès d’hypotonie avec pâleur (malaise) au décours des crises douloureuses (pleurs) ;
    • vomissements alimentaires puis bilieux, intolérance alimentaire (refus du biberon) ;
    • rectorragies d’intensité variable (plus tardives).
  • À l’examen physique (en période d’accalmie intercritique) :
    • palpation d’une fosse iliaque droite déshabitée ;
    • palpation du boudin d’invagination (masse abdominale mobile ± perceptible) ;
    • toucher rectal pouvant extérioriser du sang et percevoir le boudin d’invagination.

Enquête paraclinique

  • L’échographie abdominale, par un opérateur entraîné, confirme le diagnostic :
    • aspect du boudin : cocarde en transversal, sandwich en longitudinal (fig. 53.1) ;
    • recherche d’un épanchement liquidien intrapéritonéal, étude des flux artériels et veineux.
  • Le lavement opaque « diagnostique » n’est utile qu’en cas de doute échographique :
    • arrêt de progression au contact du boudin : cocarde de face, pince de crabe de profil ;
    • rôle également thérapeutique de désinvagination (si forme non compliquée).

L’ASP (non indispensable au diagnostic) peut être normal ou présenter des signes en faveur du diagnostic : absence d’aération du cæcum en fosse iliaque droite, image de boudin d’invagination avec éventuelle dilatation en amont.

Figure 1 : Échographie d’invagination intestinale aiguë

Triade clinique = douleurs abdominales paroxystiques, vomissements/refus alimentaire, rectorragies.

Confirmation = boudin d’invagination à l’échographie abdominale.

2 . 1 . 3  -  Prise en charge thérapeutique


Principes

Une hospitalisation est nécessaire. L’enfant doit être mis à jeun.

Il s’agit d’une urgence thérapeutique. Le traitement spécifique de l’invagination intestinale aiguë iléocæcale repose sur la désinvagination par lavement opaque ou traitement chirurgical.

Les formes iléo-iléales ont une évolution spontanément favorable.

Lavement thérapeutique

Indications = formes non compliquées d’IIA iléocæcale :

  • hémodynamique stable ;
  • abdomen non chirurgical, absence de pneumopéritoine.

Le lavement « thérapeutique » hydrostatique (aux hydrosolubles, fig. 53.2) ou pneumatique permet une réduction de l’invagination par refoulement du boudin par pression.

Il est réalisé sous contrôle scopique, en présence d’un radiologue et d’un chirurgien. Les parents ont été informés de la possibilité de recours à un traitement chirurgical en cas d’échec ou de complications.

L’efficacité du lavement est appréciée selon des critères :

  • cliniques : disparition des douleurs abdominales ;
  • paracliniques :
    • opacification (si produit de contraste) de l’ensemble du cadre colique,
    • inondation franche et massive des dernières anses grêles,
    • absence de réinvagination sur le cliché en évacuation.
Figure2 : Lavement thérapeutique d’invagination intestinale aiguë

Traitement chirurgical

Indications de ce traitement :

  • formes compliquées d’IIA (choc, abdomen chirurgical, pneumopéritoine) ;
  • échec du lavement opaque thérapeutique (10 % cas) ;
  • récidives multiples.

Il consiste en l’expression manuelle du boudin d’invagination (sans traction excessive), avec appendicectomie de principe, parfois complétée d’une résection intestinale en cas d’échec ou de nécrose apparente.

Urgence thérapeutique en cas d’IIA iléo-cæcale = désinvagination (lavement, chirurgie).

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