1 . 3  -  Poursuite de l’enquête étiologique

1 . 3 . 1  -  Enquête clinique

Anamnèse

  • Caractéristiques des douleurs abdominales :
    • mode de début : brutal ou progressif, date et heure ;
    • type : description (striction, brûlure), rythme (intermittent, continu, lancinant, paroxystique) ;
    • intensité : évaluation de la douleur, retentissement (caractère insomniant, arrêt de l’activité) ;
    • topographie et irradiation : initiales et actuelles (ex. : migration de la douleur vers le scrotum en cas de colique néphrétique) ;
    • facteurs d’exacerbation : marche, toux, inspiration profonde, miction ;
    • facteurs de soulagement : repos, vomissements, alimentation, antéflexion, attitude en chien de fusil ;
    • évolution (immédiate, à distance, périodicité) et réponse aux thérapeutiques.
  • Contexte de survenue :
    • âge et sexe de l’enfant ;
    • antécédents néonatals et chirurgicaux ;
    • terrain : diabète, mucoviscidose, drépanocytose, maladie périodique, MICI ;
    • régime alimentaire et heure du dernier repas ;
    • croissance staturo-pondérale ;
    • syndrome infectieux, voyage à l’étranger ;
    • facteur déclenchant : aliments, traumatisme direct, conflit familial/scolaire ;
    • traitements en cours (ou oubli éventuel d’insuline) ou prise de toxiques ;
    • possibilité d’une grossesse chez une adolescente.
  • Signes associés :
    • infectieux : fièvre, asthénie, pâleur ;
    • digestifs : soif, anorexie, vomissements, diarrhée ou constipation ;
    • ORL et pulmonaires : dyspnée, toux, otalgie, odynophagie ;
    • urinaires : signes fonctionnels urinaires, polyuro-polidipsie, hématurie ;
    • autres : céphalées, arthralgies, éruption cutanée.

Poursuite de l’examen physique

  • Examen général :
    • constantes ;
    • état nutritionnel (IMC), perte de poids.
  • Examen abdomino-pelvien :
    • ballonnement abdominal, bruits hydroaériques, analyse de la respiration abdominale ;
    • douleur provoquée (Mc Burney), défense ou contracture, signes d’irritation péritonéale ;
    • hépatomégalie, splénomégalie, masse abdominale, cicatrice abdominale ;
    • contact lombaire, orifices herniaires (étranglement), testicules (torsion) ;
    • ± toucher rectal (douleur au cul-de-sac de Douglas, rectorragies, masse).
  • Recherche d’un foyer infectieux extradigestif :
    • examen ORL : tympans, amygdales ;
    • examen cardiopulmonaire : FR, auscultation pulmonaire, syndrome pleural.
  • Poursuite de l’examen :
    • odeur acétonique de l’haleine, langue saburrale ;
    • examen cutané : purpura des membres inférieurs, ictère, mélanodermie.

Anamnèse : âge et sexe, fièvre, polyuro-polidipsie, vomissements bilieux, dyspnée.

Examen : défense abdominale, orifices herniaires et testicules, auscultation pulmonaire, purpura.

1 . 3 . 2  -  Enquête paraclinique


Les examens complémentaires sont orientés par le contexte clinique.

  • Examens biologiques :
    • en cas de signes fonctionnels urinaires : BU (± ECBU) ;
    • en cas de fièvre et/ou de défense : NFS, CRP, BU ;
    • en cas de suspicion de diabète : glycémie capillaire/veineuse, BU ± gaz du sang et ionogramme sanguin (si orientation vers une acidocétose) ;
    • selon les cas : ionogramme sanguin, bilan hépatique, lipasémie, β-HCG (adolescente).
  • Examens d’imagerie :
    • échographie abdominale en 1re intention en cas de :
      • suspicion d’appendicite aiguë, d’invagination intestinale aiguë,
      • suspicion de colique néphrétique, bilan de pyélonéphrite (sous 48 heures),
      • douleurs abdominales nocturnes ou récidivantes ;
    • ASP (indications très limitées, HAS 2008) :
      • en 1re intention : vomissements bilieux, exacerbation de MICI,
      • en 2e intention après échographie si jugé nécessaire par le radiologue ;
    • radiographie du thorax (si polypnée fébrile).

Aucun examen complémentaire systématique.

1 . 3 . 3  -  Orientation diagnostique


Douleurs aiguës

L’orientation diagnostique repose avant tout sur 2 données (tableau 53.2) :

  • la fièvre, les signes associés ;
  • l’examen abdomino-pelvien.
Tableau 53.2 Causes de douleurs abdominales aiguës chez l’enfant
Causes chirurgicales les plus urgentes
                       
– Invagination intestinale aiguë (âge < 3 ans)
 – Appendicite aiguë, diverticulite de Meckel
                       
– Syndrome occlusif, péritonite
 – Hernie inguinale étranglée, torsion d’annexe (testicule, ovaire)
                       
– Traumatisme abdominal avec rupture splénique
Causes médicales les plus fréquentes
                       
– Gastroentérite aiguë
 – Infection urinaire
                       
– Infections ORL ou respiratoires : otite, angine, pneumonie
                       
– Purpura rhumatoïde
                       
– Adénolymphite mésentérique
Causes plus rares
                       
– TIAC, parasitose intestinale
 – Hypoglycémie, intoxication médicamenteuse
                       
– Œsophagite, hépatite, pancréatite
 – Colique néphrétique
                       
– CVO abdominale, exacerbation de MICI ou de FMF
 – GEU
Pièges diagnostiques 
                       
– Acidocétose diabétique
 – Insuffisance surrénalienne
                       
– Ostéomyélite, sacro-iliite

Douleurs chroniques

Les douleurs abdominales chroniques (ou récidivantes) constituent un motif de consultation souvent à distance des premiers symptômes, dont l’étiologie peut être parfois plus difficile à cerner (tableau 53.3).

Demeurer toujours à l’écoute attentive des données cliniques.

Évaluer les bénéfices et les limites de l’imagerie dans la démarche diagnostique de certaines urgences.

Tableau 53.3 Causes de douleurs abdominales chroniques chez l’enfant
Causes fréquentes
                       
– Colopathie fonctionnelle, coliques du nourrisson
 – Constipation
                       
– APLV, autre allergie alimentaire
Causes plus rares
                       
– Fièvre méditerranéenne familiale
 – Maltraitance

1 . 3 . 4  -  Suivi immédiat


Le traitement de la cause retrouvée constitue la priorité.

L’enquête étiologique peut ne pas identifier la cause dans un 1er temps.

Une courte hospitalisation avec surveillance étroite, est parfois nécessaire pour évaluer la réalité de la douleur, répéter les examens cliniques, pratiquer des examens complémentaires orientés, et juger de l’évolution immédiate.

Un retour au domicile au décours d’une consultation pour douleurs abdominales ne se conçoit que si : absence de toute hypothèse chirurgicale, antalgie efficace, qualité d’observation de l’entourage, surveillance régulière de la température et du transit, nouvel examen clinique en cas de persistance des symptômes.

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