• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour bien comprendre
    • 2 - Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
      • 2.1 - Démarche diagnostique
        • 2 . 1 . 1 - Examen clinique
        • 2 . 1 . 2 - Enquête paraclinique
        • 2 . 1 . 3 - Orientation diagnostique
      • 2.2 - Situations cliniques
        • 2 . 2 . 1 - Chez le nouveau-né
        • 2 . 2 . 2 - Chez le nourrisson et l’enfant
        • 2 . 2 . 3 - Chez le grand enfant et l’adolescent
        • 2 . 2 . 4 - Causes rares de diarrhée chronique
    • 3 - Points clés à propos de certaines causes
      • 3.1 - Maladie cœliaque
        • 3 . 1 . 1 - Généralités
        • 3 . 1 . 2 - Diagnostic
        • 3 . 1 . 3 - Prise en charge thérapeutique et suivi
      • 3.2 - MICI
        • 3 . 2 . 1 - Généralités
        • 3 . 2 . 2 - Diagnostic
        • 3 . 2 . 3 - Prise en charge thérapeutique
    • 4 - Annexes
      • 4.1 - Point de vue de l’expert
      • 4.2 - Actualités pour le futur – Maladie cœliaque
      • 4.3 - Références
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• Annexes

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2 . 2  -  Situations cliniques

2 . 2 . 1  -  Chez le nouveau-né

La diarrhée à début néonatal est spécifique dans ses causes.

Les maladies congénitales de la digestion et de l’absorption se révèlent à cet âge. La notion de consanguinité et d’hydramnios est donc fondamentale.

Une diarrhée majeure précoce doit faire évoquer : une atrophie microvillositaire, une dysplasie épithéliale, une diarrhée chlorée ou sodée congénitale. Le risque de déshydratation aiguë sévère est élevé.

Le diagnostic est argumenté par le ionogramme des selles et la biopsie intestinale.

Une diarrhée avec intervalle libre doit faire évoquer : une atrophie villositaire auto-immune, une allergie aux protéines de lait de vache.

Le diagnostic est argumenté par un bilan sérologique et la biopsie intestinale pour les pathologies auto-immunes, par le patch test et les épreuves d’éviction-réintroduction pour l’APLV.

Les causes de maldigestions sont : la mucoviscidose, les intolérances aux sucres, le déficit en entérokinase, le défaut de réabsorption des sels biliaires.

Le diagnostic des intolérances aux sucres est argumenté par la chronologie d’introduction, le caractère des selles qui sont acides et riches en sucre, le test respiratoire à l’hydrogène après charge en sucre, et le dosage de l’activité enzymatique grâce à la biopsie intestinale.

Pour mémoire : la maldigestion concerne les enzymes ou les sels biliaires ; la malabsorption reflète l’état villositaire.

Ne pas évoquer le diagnostic de maladie cœliaque chez un nouveau-né…

2 . 2 . 2  -  Chez le nourrisson et l’enfant

Le côlon irritable (colopathie fonctionnelle) est la cause la plus fréquente.

Il est caractérisé par une diarrhée abondante nauséabonde isolée, avec débris alimentaires, survenant chez un enfant âgé de 6 mois à 2 ans, en parfait état général et ayant une croissance normale. À noter que certains régimes dits « antidiarrhéiques » utilisés pour combattre le trouble peuvent être déséquilibrés et entraîner eux-mêmes un retentissement sur la croissance.

Aucun examen paraclinique, aucun régime restrictif n’est nécessaire au diagnostic. En cas de doute, un dosage de l’élastase fécale peut éliminer une insuffisance pancréatique exocrine (autre cause de diarrhée chronique à croissance conservée).

Le traitement fait appel à une équilibration du régime (réduction des sucres y compris des jus de fruits, des protéines, augmentation des lipides). Une surveillance simple est nécessaire.

Les causes organiques les plus importantes font l’objet de paragraphes ou chapitres spécifiques : la maladie cœliaque, l’APLV, la mucoviscidose. L’intolérance au lactose primitive est rarissime.

La giardiase est une parasitose digestive pouvant être responsable de diarrhée chronique. Elle est souvent associée à un ballonnement abdominal. Le diagnostic peut être fait par l’examen parasitologique des selles (parfois mis en défaut). La biopsie du grêle est l’examen le plus fiable.

Cause la plus fréquente : côlon irritable.

Autres causes à suspecter : maladie cœliaque, APLV, mucoviscidose, intolérance au lactose.

2 . 2 . 3  -  Chez le grand enfant et l’adolescent

Les MICI sont à évoquer à cet âge (voir § III. B. MICI).

La colopas0140zthie fonctionnelle réalise une alternance de diarrhée et constipation, avec des douleurs abdominales chroniques et sans signes d’organicité.

L’intolérance au lactose dans la forme physiologique de l’adulte peut être en cause après l’âge de 5 ans.

Les allergies alimentaires sont une cause exceptionnelle à cet âge.

Évoquer une MICI chez le grand enfant et l’adolescent.

2 . 2 . 4  -  Causes rares de diarrhée chronique

Autres causes de maldigestions : déficits congénitaux en saccharase-isomaltase ou lactase, anomalie d’absorption active du glucose, déficit en entérokinase, insuffisances pancréatiques autres que la mucoviscidose (syndromes de Shwachman, Johanson-Blizzard ou Pearson), diarrhée par insuffisance de sels biliaires.

Autres causes de malabsorptions : pullulation intestinale lors de déficits immunitaires (hypogammaglobulinémies), abêtalipoprotéinémie, diarrhée grave rebelle par atteinte immunologique ou constitutionnelle de la muqueuse intestinale.

Diarrhées par hypersécrétion hormonale : VIPome, syndrome carcinoïde, gastrinome, mastocytose, somatostatinome, hyperthyroïdie.

Entéropathies exsudatives : gastrite hypertrophique, polyposes, lymphangiectasies intestinales primitives ou secondaires, acrodermatitis enteropathica.