• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour bien comprendre
      • 1.1 - Généralités
      • 1.2 - Définitions
        • 1 . 2 . 1 - Bactériémie
        • 1 . 2 . 2 - Syndrome de réponse inflammatoire systémique
        • 1 . 2 . 3 - Sepsis
        • 1 . 2 . 4 - Sepsis grave
        • 1 . 2 . 5 - Choc septique
      • 1.3 - Épidémiologie
        • 1 . 3 . 1 - Généralités
        • 1 . 3 . 2 - Principaux sites d’infection
        • 1 . 3 . 3 - Principaux germes
      • 1.4 - Physiopathologie
    • 2 - Diagnostiquer un état de choc septique
      • 2.1 - Diagnostic clinique
        • 2 . 1 . 1 - Généralités
        • 2 . 1 . 2 - Examen clinique
      • 2.2 - Enquête paraclinique
        • 2 . 2 . 1 - Examens complémentaires
        • 2 . 2 . 2 - Rappels sur les hémocultures
    • 3 - Prise en charge thérapeutique d’un choc septique
      • 3.1 - Prise en charge thérapeutique initiale
      • 3.2 - Évaluation de l’efficacité des traitements entrepris
      • 3.3 - Prise en charge thérapeutique secondaire
    • 4 - Particularités du choc méningococcique type purpura fulminans
      • 4.1 - Généralités
      • 4.2 - Reconnaître et traiter un purpura fulminans
      • 4.3 - Mesures de prophylaxie
    • 5 - Annexes
      • 5.1 - Point de vue de l’expert
      • 5.2 - Références
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4  -  Particularités du choc méningococcique type purpura fulminans

4 . 1  -  Généralités

Le purpura fulminans est une situation clinique, exigeant un traitement antibiotique instantané sans chercher à réunir au préalable les éléments biologiques en faveur du diagnostic.

Les deux pics d’incidence du purpura fulminans sont le nourrisson âgé de moins d’un an et le jeune adulte de 15 à 20 ans.

Essentiellement dû à Neisseria meningitidis dont les sérogroupes les plus fréquents sont A, B, C Y, W135, il peut aussi survenir suite à une infection à Streptococcus pneumoniae, et parfois même à Staphyloccoccus aureus. En France, les sérogroupes les plus fréquemment responsables d’infections invasives à méningocoque, (essentiellement les méningites et le purpura fulminans) sont, par ordre décroissant, les sérogroupes B, C et W135. Les purpuras fulminans à méningocoque C seraient potentiellement plus sévères.

Il existe une vaccination contre les sérogroupes A, C, Y, W135 (vaccin conjugué tétravalent) recommandée par la Société américaine de pédiatrie depuis 2005, et contre le sérogroupe C (vaccin conjugué monovalent) recommandée en France depuis 2009.

La vaccination contre le sérogroupe B a été autorisée à la mise sur le marché en Europe au printemps 2013. Elle devrait, dans les années à venir, faire nettement diminuer l’incidence des infections invasives à méningocoque (IIM) dont le sérogroupe B est le plus fréquent en France.

4 . 2  -  Reconnaître et traiter un purpura fulminans

La conduite à tenir en cas de suspicion de purpura fulminans est décrite très précisément dans une circulaire de la Direction générale de la santé (Instruction n° DGS/RI1/2011/33 du 27 janvier 2011 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque).

« Tout malade présentant des signes infectieux avec à l’examen clinique pratiqué chez un sujet totalement dénudé, la présence d’un purpura ne s’effaçant pas à la vitropression et comportant au moins un élément nécrotique de diamètre supérieur ou égal à trois millimètres, doit immédiatement recevoir une première dose d’antibiotique, administrée si possible par voie intraveineuse, à défaut par voie intramusculaire, quel que soit son état hémodynamique, sans attendre la réalisation d’une hémoculture ou d’un prélèvement sanguin. »

« Ce patient devra être pris en charge immédiatement avec un appel systématique au Samu – centre 15 pour être transféré vers un service d’urgence ou de réanimation prévenu de son arrivée et bénéficier de l’évaluation et d’un traitement précoce d’un état de choc avec mise en place d’une voie veineuse et remplissage vasculaire. »

L’antibiothérapie recommandée, par voie intraveineuse ou intramusculaire, est une céphalosporine de 3^e génération aux doses unitaires suivantes : ceftriaxone 50 à 100 mg/kg 1 fois/j ou cefotaxime 50 mg/kg toutes les 6 à 8 heures.

En dehors de l’antibiothérapie immédiate et urgente, les recommandations suivent celles du traitement du choc septique décrites précédemment.

4 . 3  -  Mesures de prophylaxie

L’enquête des sujets contacts sera faite par l’Agence régionale de santé concernée qui doit être prévenue au plus tôt par le médecin en charge de l’enfant, c’est-à-dire dès la suspicion de l’origine méningococcique du purpura fulminans, même si celle-ci n’est pas confirmée.

Concernant les personnels médicaux et paramédicaux, seules les personnes en contact étroit avec les sécrétions oropharyngées du patient (bouche-à-bouche, intubation sans masque avant la première dose d’antibiotique) ou ayant demeuré longuement (plus de 2 heures) à moins de 1 mètre du patient sont à risque de contamination et doivent bénéficier d’une prophylaxie (Circulaire DGS/5C n° 2006–458 du 23 octobre 2006 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque).

Le purpura fulminans, comme toutes les IIM, est une maladie à déclaration obligatoire.

Un formulaire de déclaration obligatoire spécifique doit être rempli par le médecin.

Deux pics : nourrisson d’âge < 1 an, adolescent et jeune adulte âgé de 15 à 20 ans.

Maladie à déclaration obligatoire.

Vaccination monovalente contre le méningocoque C recommandée depuis 2009. Autorisation de mise sur le marché européen du vaccin monovalent contre le méningocoque B au printemps de l’année 2013.

Urgence diagnostique et thérapeutique.

Antibiothérapie immédiate IV ou IM à la moindre suspicion clinique (1 seule tache purpurique et nécrotique en son centre d’au moins 3 mm de diamètre dans un contexte d’altération générale fébrile) avant toute confirmation bactériologique : ceftriaxone 50 à 100 mg/kg 1 fois/j ou cefotaxime 50 mg/kg toutes les 6 à 8 heures.

Transfert médicalisé vers un centre de réanimation pédiatrique.