• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour bien comprendre
      • 1.1 - Généralités
      • 1.2 - Définitions
        • 1 . 2 . 1 - Bactériémie
        • 1 . 2 . 2 - Syndrome de réponse inflammatoire systémique
        • 1 . 2 . 3 - Sepsis
        • 1 . 2 . 4 - Sepsis grave
        • 1 . 2 . 5 - Choc septique
      • 1.3 - Épidémiologie
        • 1 . 3 . 1 - Généralités
        • 1 . 3 . 2 - Principaux sites d’infection
        • 1 . 3 . 3 - Principaux germes
      • 1.4 - Physiopathologie
    • 2 - Diagnostiquer un état de choc septique
      • 2.1 - Diagnostic clinique
        • 2 . 1 . 1 - Généralités
        • 2 . 1 . 2 - Examen clinique
      • 2.2 - Enquête paraclinique
        • 2 . 2 . 1 - Examens complémentaires
        • 2 . 2 . 2 - Rappels sur les hémocultures
    • 3 - Prise en charge thérapeutique d’un choc septique
      • 3.1 - Prise en charge thérapeutique initiale
      • 3.2 - Évaluation de l’efficacité des traitements entrepris
      • 3.3 - Prise en charge thérapeutique secondaire
    • 4 - Particularités du choc méningococcique type purpura fulminans
      • 4.1 - Généralités
      • 4.2 - Reconnaître et traiter un purpura fulminans
      • 4.3 - Mesures de prophylaxie
    • 5 - Annexes
      • 5.1 - Point de vue de l’expert
      • 5.2 - Références
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3  -  Prise en charge thérapeutique d’un choc septique

3 . 1  -  Prise en charge thérapeutique initiale

Transport médicalisé systématique.

Mesures thérapeutiques immédiates :

• monitorage non invasif : fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, pression artérielle au brassard adapté à la taille de l’avant-bras, saturation transcutanée en oxygène ;
• oxygénothérapie systématique au masque à haute concentration quelle que soit la saturation transcutanée en oxygène ;
• mise en place de deux voies d’abord veineux de bon calibre ou d’une voie intra-osseuse (à privilégier chez le nourrisson et le petit enfant en raison des difficultés de mise en place de voies d’abord) ;
• remplissage vasculaire : NaCl 0,9 % 20 mL/kg (sans dépasser 500 mL) aussi rapidement que la voie d’abord le permet, à renouveler 3 fois au maximum selon l’efficacité de la réponse thérapeutique (voir critères infra) ;
• antibiothérapie probabiliste intraveineuse synergique et bactéricide : céphalosporine de troisième génération ± vancomycine (si le pneumocoque est redouté) ± aminoside ;
• surveillance : diurèse horaire, score de Glasgow adapté à l’âge.

3 . 2  -  Évaluation de l’efficacité des traitements entrepris

Cette évaluation est avant tout clinique. Un examen clinique identique à celui réalisé à l’admission et ayant permis de confirmer l’état de choc doit être réalisé à la fin de chaque remplissage vasculaire.

Cet examen s’attache à vérifier la correction des signes de choc et à démasquer des signes d’insuffisance cardiaque, la dysfonction myocardique pouvant apparaître rapidement en cours de l’évolution du choc septique. On recherche systématiquement l’apparition d’un galop, de râles crépitants et d’une hépatomégalie avec reflux hépatojugulaire.

En l’absence de ces signes et devant l’inefficacité totale ou partielle du premier remplissage vasculaire, un deuxième sera entrepris, puis un troisième s’il y a lieu, pour trois au total, soit 60 mL/kg durant la première heure.

En cas de réponse favorable, on constate une évolution des paramètres cliniques selon cet ordre :

• amélioration de l’état de conscience ;
• baisse de la fréquence cardiaque ;
• récupération d’une pression artérielle attendue pour l’âge (tableau 65.2) ;
• reprise d’une diurèse (valeur attendue supérieure à 1 mL/kg/h).

Les valeurs normales de pression artérielle moyenne (PAM, en mmHg) selon l’âge proposées comme objectifs d’efficacité thérapeutique sont présentées dans le tableau 65.2.

Les examens biologiques seront aussi répétés toutes les 2 à 4 heures afin de s’assurer de leur amélioration concomitante :

• correction progressive de l’acidose métabolique ;
• disparition de l’hyperlactatémie ;
• disparition de l’insuffisance rénale fonctionnelle ;
• correction progressive de la CIVD avec persistance en général assez prolongée (plusieurs jours) de la thrombopénie.

3 . 3  -  Prise en charge thérapeutique secondaire

Si malgré cette prise en charge initiale, les objectifs tensionnels ne sont pas atteints à la fin de la première heure, une perfusion continue de médicaments vasoactifs ou inotropes devra être mise en route.

L’hospitalisation en réanimation pédiatrique est obligatoire. L’enfant sera transféré par transport médicalisé.

C’est en général la noradrénaline ou la dopamine qui est débutée. Quelle que soit l’amine vasopressive choisie, il faut avoir des objectifs tensionnels précis motivant l’augmentation régulière des doses. L’évaluation paraclinique, le plus souvent par échocardiographie-Doppler à l’admission en réanimation est obligatoire ; l’examen clinique ne suffisant plus à ce stade à adapter les traitements.

Si l’enfant a répondu parfaitement aux traitements entrepris durant la première heure, l’hospitalisation en réanimation ou au minimum en unité de surveillance continue est néanmoins nécessaire afin de s’assurer de la persistance de la correction des désordres clinico-biologiques sur au moins 24 heures.

Prise en charge thérapeutique initiale = monitorage non invasif, oxygénothérapie, 2 voies veineuses périphériques ou 1 voie intra-osseuse, remplissage vasculaire par NaCl 0,9 %, antibiothérapie probabiliste intraveineuse synergique et bactéricide.

Évaluation clinique après chaque remplissage vasculaire à la recherche d’une insuffisance cardiaque.

Efficacité du traitement jugée sur la récupération successive de l’état de conscience, la baisse de la fréquence cardiaque, la récupération d’une pression artérielle attendue pour l’âge, la reprise de la diurèse.

Hospitalisation systématique en réanimation en cas de non-obtention des objectifs thérapeutiques au bout d’une heure de traitement avec nécessité de mise en route d’un traitement par amines vasoactives (noradrénaline ou plus rarement dopamine), ou en unité de surveillance continue en cas de disparition complète des signes cliniques pour s’assurer de la pérennité de la récupération.