2  -  Diagnostiquer un état de choc septique

2 . 1  -  Diagnostic clinique

2 . 1 . 1  -  Généralités


Le diagnostic de choc septique du nourrisson et de l’enfant est clinique.

Ce diagnostic est fondé sur la physiopathologie qui vient d’être décrite. Il doit être précoce afin d’interrompre au plus tôt le cercle vicieux décrit précédemment.

Comme pour toute situation d’urgence, un patient suspect de choc septique lors du premier examen médical (médecin traitant par exemple) ou paramédical (infirmière responsable du triage aux urgences par exemple) est en état de choc septique jusqu’à preuve du contraire. Il doit être traité comme tel.

Dans certains cas, des signes précurseurs du choc septique (douleurs musculaires des jambes, refus de la marche) peuvent être rapportés par les enfants les plus âgés ou par leur entourage.

2 . 1 . 2  -  Examen clinique


Il doit être pratiqué sur un patient entièrement déshabillé quel que soit l’âge.

  • Signes hémodynamiques :
    • tachycardie pour l’âge, toujours très élevée dans un état de choc septique ;
    • temps de recoloration cutanée (TRC) ≥ 3 s, marbrures et extrémités froides, correspondant à la vasoconstriction périphérique réactionnelle tentant de préserver la perfusion des organes nobles (cerveau, cœur, foie) ; à noter que dans le choc toxinique, le TRC est immédiat en raison de la vasoplégie ;
    • pouls périphériques mal perçus ; la palpation des pouls tibial postérieur ou pédieux, radial (brachial chez le nourrisson d’âge < 1 an) doit être systématique, permettant de confirmer l’altération hémodynamique lors de la prise en charge mais aussi d’évaluer la réponse thérapeutique en surveillant leur réapparition ; à noter que dans le choc toxinique, les pouls sont plutôt bondissants en raison de la différentielle systolodiastolique augmentée, avec résistances vasculaires systémiques basses et hyperdébit cardiaque.
    • pâleur souvent importante, en rapport avec l’acidose métabolique liée à la dysoxie ;
    • hypotension artérielle pour l’âge ; non obligatoire pour définir un état de choc septique et pouvant être absente chez un nourrisson ou un enfant ayant déjà les autres signes hémodynamiques précités et une altération de la conscience ; sa survenue signe un « état de choc décompensé », c’est-à-dire plus avancé et donc plus sévère ;
    • anurie, par atteinte prérénale (hypovolémie et hypotension artérielle), difficile à mettre en évidence dans les premières heures, mais qui est un marqueur intéressant, lors de la reprise de la diurèse, de l’efficacité des traitements…
  • Signes respiratoires :
    • tachypnée, qui tente de compenser l’acidose métabolique ;
    • pauses respiratoires, épuisement respiratoire.
  • Signes neurologiques :
    • irritabilité, agitation ;
    • léthargie voire coma ; ces signes de « bas débit cérébral » s’interprètent selon l’âge du patient et ses capacités attendues (éveil, reconnaissance des parents, réponse verbale plus ou moins construite) ; l’examen répété permettra de juger de la réponse aux traitements entrepris : l’altération neurologique est l’un des premiers signes à disparaître en cas d’efficacité thérapeutique.

2 . 2  -  Enquête paraclinique

2 . 2 . 1  -  Examens complémentaires


La seule exploration paraclinique recommandée en cas de suspicion de choc septique est le dosage de la lactatémie. D’autres examens vont permettre d’évaluer le retentissement du choc septique et d’avoir des valeurs initiales de référence au début de la prise en charge.

À l’instar de la répétition de l’examen clinique, leur répétition régulière permettra de surveiller la réponse aux traitements entrepris.

  • Examens biologiques utiles :
    • glycémie capillaire dès l’admission puis plasmatique : recherche d’une hypoglycémie, facteur de très mauvais pronostic chez l’enfant, en particulier chez le nourrisson ;
    • numération-formule sanguine et bilan d’hémostase : leuconeutropénie ou leucocytose importante, thrombopénie, coagulation intravasculaire disséminée ;
    • ionogramme sanguin : hypo- ou hypernatrémie en cas de déshydratation aiguë, hyperkaliémie en cas d’insuffisance rénale aiguë ;
    • urée et créatinine plasmatiques : insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ;
    • gaz du sang : acidose métabolique plus ou moins compensée avec lactate plasmatique augmenté ;
    • CRP, voire PCT : syndrome inflammatoire.
  • Examens bactériologiques systématiques et orientés selon la clinique :
    • hémocultures (voir infra), PCR, antigénémie ;
    • ECBU dès la récupération d’une diurèse ;
    • coprocultures ;
    • examen du LCR : ponction lombaire formellement contre-indiquée chez un enfant en état de choc ; l’antibiothérapie probabiliste sera initiée à doses méningées et la ponction lombaire différée ;
    • selon le point d’appel : prélèvement intrapéritonéal lors du passage au bloc opératoire, lésion cutanée, écouvillonnage du point d’insertion d’un cathéter central…
  • Imagerie :
    • radiographie du thorax : recherche d’un foyer infectieux orientée par l’examen clinique, très fréquente réduction de l’index cardiothoracique confirmant l’importance de la composante hypovolémique de l’état de choc septique ;
    • échographie cardiaque dès l’admission en réanimation si nécessité de drogues vasoactives.

2 . 2 . 2  -  Rappels sur les hémocultures


La bactériémie ou la fongémie peuvent être mises en évidence par une hémoculture.

L’hémoculture positive signe une bactériémie ou une fongémie selon : le tableau clinique, la positivité au même germe sur plusieurs prélèvements réalisés à des moments et des endroits différents, et enfin la nature du germe mis en évidence (Staphylococcus aureus, Escherichia coli, entérobactéries, pseudomonas, Streptococcus pneumoniae, différentes espèces de Candida).

L’hémoculture doit être au mieux effectuée lors d’un pic de fièvre voire lors de frissons, et si possible avant toute antibiothérapie ou au mieux à distance de la dernière injection.

Ceci n’est pas toujours possible en pédiatrie compte tenu de la difficulté de réalisation des prélèvements répétés, et encore moins en cas de choc septique où l’antibiothérapie doit être débutée au plus vite, parfois dans les cas les plus sévères (purpura fulminans par exemple) avant tout prélèvement sanguin.

En raison du faible nombre de bactéries par millilitre de sang, et bien que celui-ci soit plus élevé chez l’enfant que chez l’adulte, il est nécessaire de prélever un volume maximal de sang. Ceci est peu applicable chez l’enfant et tout particulièrement chez le nourrisson de petit poids, afin de limiter la spoliation sanguine.

En pratique on prélève de 1 mL (poids < 2,5 kg) à 5 mL (âge > 10 ans), si possible plusieurs fois à plusieurs heures d’intervalle, et si possible au minimum 2 fois, sur un flacon aérobie (avant tout) et un flacon anaérobie, qu’on transporte au plus vite au laboratoire à température ambiante.

En cas de suspicion de bactériémie ayant comme point de départ un cathéter central, on prélève au mieux 4 hémocultures (2 sur le cathéter et 2 en périphérie, associant une hémoculture quantitative à une hémoculture qualitative) ou, si le poids de l’enfant ne le permet pas, seulement 2 hémocultures (1 sur le cathéter central et 1 en même temps en périphérie) afin d’identifier le cathéter central comme origine de la bactériémie.

Le diagnostic de choc septique est clinique.

Il doit être posé chez un enfant entièrement déshabillé, quel que soit l’âge. Les signes de l’état de choc sont : circulatoires (tachycardie, TRC ≥ 3 s, marbrures, extrémités froides, pouls périphériques mal perçus, pâleur, anurie, hypotension artérielle inconstante), respiratoires (tachypnée), neurologiques (agitation ou léthargie).

La glycémie capillaire doit être vérifiée dès l’admission puis régulièrement, car l’hypoglycémie est un facteur de mauvais pronostic neurologique particulièrement chez le nourrisson. La seule exploration paraclinique utile à la phase initiale est le dosage de la lactatémie.

La ponction lombaire est formellement contre-indiquée chez un enfant en état de choc septique à la phase initiale du traitement.

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