• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour bien comprendre
      • 1.1 - Généralités
      • 1.2 - Définitions
        • 1 . 2 . 1 - Bactériémie
        • 1 . 2 . 2 - Syndrome de réponse inflammatoire systémique
        • 1 . 2 . 3 - Sepsis
        • 1 . 2 . 4 - Sepsis grave
        • 1 . 2 . 5 - Choc septique
      • 1.3 - Épidémiologie
        • 1 . 3 . 1 - Généralités
        • 1 . 3 . 2 - Principaux sites d’infection
        • 1 . 3 . 3 - Principaux germes
      • 1.4 - Physiopathologie
    • 2 - Diagnostiquer un état de choc septique
      • 2.1 - Diagnostic clinique
        • 2 . 1 . 1 - Généralités
        • 2 . 1 . 2 - Examen clinique
      • 2.2 - Enquête paraclinique
        • 2 . 2 . 1 - Examens complémentaires
        • 2 . 2 . 2 - Rappels sur les hémocultures
    • 3 - Prise en charge thérapeutique d’un choc septique
      • 3.1 - Prise en charge thérapeutique initiale
      • 3.2 - Évaluation de l’efficacité des traitements entrepris
      • 3.3 - Prise en charge thérapeutique secondaire
    • 4 - Particularités du choc méningococcique type purpura fulminans
      • 4.1 - Généralités
      • 4.2 - Reconnaître et traiter un purpura fulminans
      • 4.3 - Mesures de prophylaxie
    • 5 - Annexes
      • 5.1 - Point de vue de l’expert
      • 5.2 - Références
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Avant de commencer…

Le choc septique est l’une des étapes d’un continuum physiopathologique allant de l’effraction par un agent pathogène d’un organe normalement stérile à la défaillance multiviscérale et au décès.

C’est une affection rare du nourrisson et de l’enfant dont la mortalité reste élevée, dépendant de l’étiologie mais aussi des caractéristiques (comorbidités) de chaque patient.

La compréhension de la physiopathologie, proche de celle décrite chez l’adulte, permet d’intégrer les spécificités pédiatriques qui sous-tendent les principes du traitement. Le maître mot est la dysoxie, c’est-à-dire l’inadéquation entre les besoins et les apports cellulaires en oxygène.

La reconnaissance précoce d’un état de choc septique, essentiellement clinique, et la mise en route rapide d’un traitement adapté diminuent significativement la mortalité.

La prise en charge thérapeutique initiale, pré- ou intrahospitalière, repose sur l’oxygénothérapie, le remplissage vasculaire et l’antibiothérapie probabiliste, synergique et bactéricide la plus précoce possible.

L’efficacité de ces premiers traitements doit être systématiquement réévaluée de manière fréquente durant la première heure. À la phase initiale, l’examen clinique répété suffit à s’assurer de la réponse attendue aux traitements entrepris.

1  -  Pour bien comprendre

1 . 1  -  Généralités

Le choc septique est l’une des étapes ultimes d’un continuum physiopathologique conduisant de l’effraction d’une structure normalement stérile par un organisme pathogène (bactérie, parasite, virus, champignon) à la défaillance multiviscérale et au décès.

Les principales étapes de ce continuum sont identiques à celles décrites chez l’adulte : bactériémie, syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS), sepsis, choc septique ; leurs définitions ont été adaptés aux particularités pédiatriques.

Bien que fondée sur une meilleure connaissance de la physiopathologie, cette distinction en stades successifs n’a pas d’implication thérapeutique majeure mais permet de mieux comparer les différents états cliniques afin de mieux définir des groupes homogènes de malades, distinction particulièrement importante dans les essais cliniques.

En pratique clinique, le pédiatre ira à l’essentiel et considérera, au pire par excès, l’existence d’un état de choc septique débutant, afin d’administrer au plus tôt un traitement antibiotique adapté.

Bien comprendre l’existence de cette aggravation progressive inéluctable, c’est intégrer la nécessité d’un traitement précoce afin de tenter de rompre au plus tôt cette cascade évolutive.

Il est aujourd’hui admis qu’un traitement protocolisé, débuté le plus précocement possible, et dont l’efficacité est réévaluée fréquemment durant les premières heures suivant l’institution réduit significativement la mortalité du choc septique de l’enfant.

1 . 2  -  Définitions

1 . 2 . 1  -  Bactériémie

La bactériémie correspond à la présence d’une bactérie viable dans le sang circulant, authentifiée par des hémocultures positives.

De la même manière, une parasitémie, une virémie, ou une fongémie correspondent respectivement à la présence dans le sang circulant d’un parasite (ex. : Plasmodium falciparum), d’un virus (ex. : cytomégalovirus) ou d’un champignon (ex. : Candida albicans).

1 . 2 . 2  -  Syndrome de réponse inflammatoire systémique

Le SRIS n’est pas synonyme d’infection : il a été décrit dans les pancréatites aiguës, certaines maladies inflammatoires, chez les grands brûlés.

Le SRIS est défini par la présence d’au moins 2 des critères suivants, incluant au minimum température ou leucocytose :

• température > 38,5 °C ou < 36 °C ;
• fréquence cardiaque > 2 DS pour l’âge ou bradycardie (âge < 1 an) ;
• fréquence respiratoire > 2 DS pour l’âge ou nécessité de ventilation mécanique ;
• leucocytose > 12 000/mm³ ou < 4 000/mm³.

Compte tenu de la grande variation de ces principaux paramètres en fonction de l’âge, il est nécessaire de se référer aux valeurs normales attendues pour l’âge de l’enfant, ou plutôt de manière plus simple, aux valeurs considérées comme pathologiques présentées dans le tableau 65.1.

1 . 2 . 3  -  Sepsis

Le sepsis est défini par l’existence d’un SRIS associé à une infection, qu’elle soit prouvée ou uniquement suspectée.

1 . 2 . 4  -  Sepsis grave

Le sepsis grave est un sepsis avec une défaillance cardiovasculaire ou un SDRA, ou au moins 2 autres défaillances d’organe.

1 . 2 . 5  -  Choc septique

Le choc septique est un sepsis associé à une défaillance cardiovasculaire, c’est-à-dire la persistance après 40 mL/kg de remplissage vasculaire réalisé sur 1 heure d’une hypotension, ou du besoin de drogues vasoactives, ou de 2 signes d’hypoperfusion (acidose métabolique, diurèse < 0,5 mL/kg/h, différence température centrale/cutanée > 3 °C).