• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour bien comprendre
      • 1.1 - Définition
      • 1.2 - Épidémiologie
      • 1.3 - Physiopathologie
    • 2 - Diagnostiquer une bronchiolite
      • 2.1 - Diagnostic clinique
        • 2 . 1 . 1 - Reconnaître une bronchiolite
        • 2 . 1 . 2 - Identifier une situation urgente
        • 2 . 1 . 3 - Écarter l’éventualité d’un autre diagnostic
      • 2.2 - Enquête paraclinique
        • 2 . 2 . 1 - Généralités
        • 2 . 2 . 2 - Indications d’explorations complémentaires
    • 3 - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’enfant
      • 3.1 - Orientation
      • 3.2 - Prise en charge thérapeutique
        • 3 . 2 . 1 - Principaux moyens thérapeutiques
        • 3 . 2 . 2 - Prise en charge en pratique
      • 3.3 - Suivi de l’enfant
        • 3 . 3 . 1 - Suivi immédiat
        • 3 . 3 . 2 - Suivi à long terme et pronostic
        • 3 . 3 . 3 - Prévention des infections à VRS
    • 4 - Annexes
      • 4.1 - Point de vue de l’expert
      • 4.2 - Actualités pour le futur
      • 4.3 - Références
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3 . 2  -  Prise en charge thérapeutique

3 . 2 . 1  -  Principaux moyens thérapeutiques

Traitements symptomatiques

La désobstruction rhinopharyngée est essentielle.

Le lavage des fosses nasales se fait avec du sérum physiologique.

L’enfant doit être allongé sur le dos et sa tête penchée d’un côté puis de l’autre. On instille le sérum physiologique dans sa narine supérieure en une seule pression, sa bouche étant fermée par la main. Les mucosités sont alors expulsées par l’autre narine ou dégluties (informer les parents de l’éventualité d’émission de glaires non digérées dans les selles).

Une hydratation suffisante permet de fluidifier les sécrétions.

Un traitement antipyrétique est à prescrire en cas de fièvre élevée ou mal tolérée.

Traitements médicamenteux

Les nébulisations de bêta2-mimétiques ou d’adrénaline sont de faible intérêt. Elles peuvent parfois diminuer l’intensité de la gêne respiratoire. Les nébulisations de bêta2-mimétiques de courte durée d’action ne sont pas actuellement recommandées pour un 1^er épisode de bronchiolite par la conférence de consensus de 2000. Elles peuvent toutefois apporter une amélioration symptomatique transitoire, et peuvent donc être tentées en pratique dans les formes sévères, mais ne doivent être poursuivies que si une amélioration est observée.

Les nébulisations de sérum salé hypertonique ne sont actuellement pas recommandées, mais pourraient avoir, comme les bronchodilatateurs, un effet symptomatique modeste.

Les antibiotiques n’ont pas d’indication en 1^re intention (pathologie virale).

Ils sont nécessaires en cas de suspicion de surinfection bactérienne (fièvre ≥ 38,5 °C persistante, surtout si mal tolérée, d’apparition secondaire et/ou associée à un foyer radiologique), ou en cas d’OMA purulente associée.

Les germes redoutés sont les bactéries de surinfection les plus fréquemment en cause : Haemophilus influenzae non b, Streptococcus pneumoniae, plus rarement Moraxella catarrhalis. Les antibiotiques de recours sont : amoxicilline ou amoxicilline + acide clavulanique.

Les mucolytiques sont contre-indiqués chez le nourrisson.

Les corticoïdes oraux ou inhalés sont sans efficacité et ne doivent pas être prescrits.

Kinésithérapie respiratoire

Son application systématique est sans effet sur la guérison ou la durée d’hospitalisation.

Elle peut permettre une amélioration symptomatique transitoire chez les enfants les plus encombrés. Ses indications devraient être prochainement redéfinies par rapport aux conclusions de la conférence de consensus de 2000.

Le kinésithérapeute participe à l’éducation thérapeutique et la surveillance.

Lors d’une séance de kinésithérapie respiratoire, le praticien évalue :

• son indication et ses conditions de réalisation :
  • degré d’encombrement,
  • absence de critères de sévérité clinique justifiant un recours hospitalier,
  • nourrisson à jeun depuis au moins 2 heures ;

• son efficacité et sa tolérance :
  
  • caractère productif et efficace de la toux,
  • éventuels épisodes sévères durant la séance (malaise, apnée, cyanose),
  • état clinique au décours (coloration, dyspnée, signes de lutte) ± contrôle oxymétrique.

Mesures symptomatiques avant tout : DRP, hydratation.

Kinésithérapie respiratoire non systématique.

3 . 2 . 2  -  Prise en charge en pratique

Formes cliniques sans gravité prises en charge en ambulatoire

• Mesures symptomatiques avant tout :
  • désobstructions rhinopharyngées avant chaque biberon ;
  • fractionnement des repas et, éventuellement, épaississement du lait artificiel ;
  • médicaments antipyrétiques (si température ≥ 38,5 °C).

• Autres recommandations :
  • aération de la pièce et température ≤ 19 °C ;
  • évitement du tabagisme passif.

Formes cliniques sévères prises en charge en milieu hospitalier

• Mise en condition :
  • scope cardiorespiratoire :
  • voie veineuse périphérique si état cardiorespiratoire précaire ;
  • isolement respiratoire de type « gouttelettes » et mesures d’hygiène adaptées (masque, surblouse lors des soins, lavage mains au SHA à l’entrée et à la sortie de la chambre, stéthoscope spécifique).

• Mesures symptomatiques :
  • désobstruction rhinopharyngée ;
  • hydratation et apports caloriques suffisants :
    • fractionnement des repas,
    • si asthénie ou persistance de vomissements malgré le fractionnement, mise en place d’une nutrition entérale,
    • rarement si épuisement respiratoire : arrêt de toute alimentation entérale, et mise en place d’une hydratation par voie veineuse périphérique ;
  • kinésithérapie respiratoire :
    
    • indiquée si encombrement bronchique manifeste,
    • contre-indiquée si épuisement respiratoire ;
    • médicament antipyrétique (si température ≥ 38,5 °C).

• Mesures spécifiques :
  • oxygénothérapie pour assurer une SaO₂ > 94 % ;
  • essai de nébulisations de bêta2-mimétiques ou d’adrénaline ;
  • antibiothérapie orale si surinfection pulmonaire bactérienne suspectée, ou si OMA purulente associée.