2  -  Diagnostiquer une bronchiolite

2 . 1  -  Diagnostic clinique

2 . 1 . 1  -  Reconnaître une bronchiolite

  • Tableau clinique habituel :
    • début par rhinopharyngite ;
    • toux ;
    • augmentation de la fréquence respiratoire ;
    • signes de lutte respiratoire : tirage intercostal, balancement thoraco-abdominal, battement des ailes du nez, entonnoir xiphoïdien ;
    • température normale ou peu élevée ;
    • retentissement alimentaire : prises diminuées, vomissements faciles.
  • Anomalies de l’auscultation pulmonaire :
    • dont la sémiologie témoigne du niveau de l’atteinte :
      • bronchiolaire : râles sibilants et freinage expiratoire (temps d’expiration augmenté),
      • alvéolaire (= broncho-alvéolite) : râles crépitants et/ou sous-crépitants ;
    • silence auscultatoire parfois dans les formes graves.

2 . 1 . 2  -  Identifier une situation urgente


Comme dans toute pathologie aiguë, la gravité potentielle est liée à 3 facteurs :

  • le terrain de l’enfant ;
  • la sévérité clinique ;
  • les capacités de surveillance de l’entourage.

Le tableau 30.1 présente les critères retenus par la conférence de consensus (2000).

Tableau 30 Critères de gravité de la bronchiolite aiguë
Terrain 
                      
– Âge < 6 semaines
 – Prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 mois
                       
– Cardiopathie sous-jacente (shunt gauche-droite)
 – Pathologie pulmonaire chronique sévère (dysplasie bronchopulmonaire, mucoviscidose)
                       
– Immunosuppression
 – Antécédent de bronchiolite sévère
Sévérité clinique 
                       
 – Aspect toxique (altération de l’état général), fièvre élevée
  – Apnées, cyanose (hypoxie), sueurs (hypercapnie), malaise
                       
 – Fréquence respiratoire > 60/min
  – sa(O2) < 94 % sous air et au repos ou lors de la prise des biberons
                      
 – Intensité des signes de lutte
                      
 – Difficultés alimentaires, troubles digestifs compromettant l’hydratation
                      
 – Trouble de ventilation (atélectasie) confirmé par une radiographie thoracique
Environnement 
                      
 – Difficultés de condition de vie et de ressources sanitaires locales
  – Incapacité de surveillance, de compréhension, d’accès aux soins

Remarques :

  • ne pas oublier l’évaluation de la prise alimentaire dans l’appréciation du retentissement clinique ; une prise < 50 % du volume habituel est un critère de gravité ;
  • seule « l’intensité » des signes de lutte respiratoire, et non leur simple présence (fréquente dans cette pathologie), constitue un caractère de gravité.

Éléments importants : âge < 6 semaines et terrain à risque, sa(O2) < 94 %, difficultés alimentaires.

2 . 1 . 3  -  Écarter l’éventualité d’un autre diagnostic


Un 1er épisode de dyspnée sifflante peut être le mode de révélation d’autres diagnostics que celui d’une bronchiolite aiguë.

Signes d’inquiétude pouvant orienter vers ces diagnostics :

  • manifestations respiratoires préalables (toux, encombrement), orientant vers une pathologie respiratoire chronique (trachéobronchomalacie, mucoviscidose…) ;
  • stridor, orientant vers une pathologie obstructive congénitale (laryngomalacie, trachéobronchomalacie, obstruction bronchique…) ;
  • souffle cardiaque, tachycardie, parfois hépatomégalie et œdèmes, orientant vers une insuffisance cardiaque ;
  • mauvaise prise pondérale, orientant vers une pathologie chronique (cardiaque ou respiratoire).

Évoquer une myocardite aiguë en cas de dyspnée avec tachycardie et hépatomégalie.

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