La carence martiale est la première cause d’anémie en pédiatrie.
Elle est responsable d’une anémie microcytaire (VGM < 80 fL), hypochrome (TCMH < 32 %), arégénérative, ± associée à une thrombocytose modérée.
Les carences martiales sont dues :
Les besoins en fer sont importants à couvrir chez le nourrisson, en raison du rôle essentiel du fer dans la synthèse de l’hémoglobine et comme cofacteur de croissance (voir chapitre 50).
Pour mémoire, quel que soit l’âge, l’absorption intestinale du fer est basse, de l’ordre de 10 % environ, ce qui explique que les ANC atteignent 6–7 mg/j jusqu’à 10 ans pour couvrir des besoins de 1–2 mg/j. Le fer héminique (viande, poisson) est mieux absorbé que le fer non héminique (lait, végétaux, œuf). La teneur en fer du lait de vache est très faible, ce qui le rend inadapté à l’alimentation du nourrisson.
Chez l’enfant né à terme, l’allaitement maternel ou la prise d’au moins 500 mL/j de préparation infantile couvrent ces besoins quotidiens dans les premières années de vie.
Cause de carence martiale fréquente : erreur nutritionnelle.
Identifier une carence martiale
Le diagnostic (biologique) d’anémie par carence martiale repose sur :
La HAS recommande en 1re intention le dosage sérique de la ferritine.
Les paramètres biologiques sont concernés selon la cinétique suivante : baisse de la ferritine, baisse du coefficient de saturation de la transferrine, élévation de la transferrinémie, baisse du fer sérique, microcytose, hypochromie, baisse du taux d’hémoglobine.
Si la ferritinémie est normale, il peut s’agir d’une anémie inflammatoire ou d’une anémie mixte (inflammatoire et carentielle). Le syndrome inflammatoire peut en effet augmenter le taux de ferritine et le normaliser, alors qu’il existe pourtant une carence martiale associée.
Anémie par carence martiale : VGM < 80 fL, ferritine et fer ↓.
Faire le diagnostic étiologique
L’enquête clinique doit rechercher :
Le tableau 42.3 synthétise les causes possibles de carence martiale.
| Insuffisance d’apport | |
| | – Régime lacté exclusif prolongé |
| Majoration des besoins | |
| | – Prématurité, gémellité, hypotrophie |
| | – Cardiopathie cyanogène, mucoviscidose, insuffisance rénale chronique hémodyalisée |
| Défaut d’absorption | |
| | – Maladie cœliaque |
| | – Autres diarrhées chroniques |
| Saignements répétés | |
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| – Œsophagite sur RGO, infection à Helicobacter pylori |
| | – Diverticule de Meckel |
| | – Troubles de l’hémostase, prise d’aspirine ou d’AINS |
| | – Parasitoses intestinales |
| | – Hémosidérose pulmonaire |
Réaliser un bilan martial en cas d’infections répétées des voies aériennes.
Traitement curatif
Le traitement étiologique est essentiel et propre à la cause retrouvée.
La supplémentation en fer est indispensable dès le diagnostic.
La prescription de fer se fait sous la forme de fer ferreux, à la dose de 5 à 10 mg/kg/j (fractionnée au mieux en trois prises à distance de repas farineux). Les molécules disponibles sont : fumarate de fer (Fumafer®), ferédétate de sodium (Ferrostrane®). Les parents et l’enfant doivent être informés des effets secondaires potentiels : coloration noire des selles, troubles digestifs, céphalées, vertiges.
Ce traitement peut être associé à de la foldine (Spéciafoldine®) pendant 1 mois afin de répondre aux besoins en acide folique pour la régénération érythrocytaire.
La supplémentation martiale dure de 3 à 6 mois, selon le taux d’Hb et la cause.
La réponse au traitement est rapide, avec la survenue d’une crise réticulocytaire vers J10.
La correction progressive des paramètres biologiques se fait selon une cinétique inversée par rapport à celle décrite précédemment : l’anémie se corrige généralement en 1 mois, mais c’est la normalisation différée de la ferritine qui permet de mettre un terme au traitement.
Prise en charge = traitement étiologique et supplémentation martiale.
Traitement préventif
La prévention de la carence martiale intervient :
Il convient toujours de rechercher d’autres carences, notamment en vitamine D (responsable de rachitisme).
Prévention chez le nourrisson : au moins 500 mL de lait maternel ou préparation de suite.
