4  -  Diagnostic et surveillance clinique


1. Dépistage

Le glaucome est un problème majeur de Santé Publique, nécessitant un dépistage systématique dans la population de plus de 40 ans. Ce dépistage s’appuie sur la mesure de la PIO et l’examen de la papille au fond d’oeil. Au moindre doute, l’enregistrement du champ visuel par périmétrie doit être réalisé.

2. Circonstances de diagnostic

Les particularités de la maladie glaucomateuse sont sa survenue insidieuse et son caractère asymptomatique pendant la majeure partie de son évolution. Le diagnostic d’un glaucome s’effectue souvent lors d’un examen systématique motivé pour une prescription de lunettes de près pour la presbytie.
Il est important d’expliquer au patient le caractère lentement évolutif de la maladie et la nécessité de poursuivre la thérapeutique médicale même s’il ne se sent pas – ou peu - gêné par l’atteinte du champ visuel.

A un stade évolué de la maladie, la survenue puis la coalescence des scotomes aboutit à une atteinte périmétrique importante et donc à une gêne fonctionnelle , même si l’acuité visuelle peut être préservée jusqu’à un stade très évolué (vision tubulaire par «agonie du champ visuel», donnant «10/10èmes avec une canne blanche»).

Lorsque la PIO est très élevée (> 30 mm Hg), le patient peut ressentir un brouillard visuel intermittent ou la perception de halos colorés autour des lumières (en relation avec l’oedème cornéen) ainsi que des douleurs oculaires ou péri-orbitaires. Ces signes fonctionnels sont cependant peu fréquents et rarement à l’origine du diagnostic de la maladie.

Une complication aiguë comme une occlusion de la veine centrale de la rétine peut révéler le glaucome (voir chapitre 11 : «Occlusions veineuses rétiniennes»).

3. Diagnostic

→ Examen ophtalmologique

L'examen retrouve :

  • une acuité visuelle conservée , pouvant diminuer au stade tardif de la maladie ou en cas de pathologie oculaire associée (exemple : cataracte chez une personne âgée),
  • un oeil calme et blanc, non douloureux ,
  • une chambre antérieure profonde , une pupille normalement réactive (sauf à un stade très évolué où le réflexe pupillaire est diminué),
  • une PIO mesurée au tonomètre à aplanation de Goldmann ou au tonomètre à air pulsé (voir chapitre 1 : «Sémiologie oculaire») généralement élevée (> 21 mm Hg), mais parfois normale (glaucome à pression normale). Il est souvent nécessaire de réaliser également une pachymétrie cornéenne afin de mesurer l’épaisseur cornéenne. En effet, les cornées minces ou au contraire les cornées épaisses modifient artificiellement les chiffres de PIO à l’examen.
  • un angle irido-cornéen ouvert en gonioscopie,
  • une papille excavée , c’est-à-dire creusée en son centre par raréfaction progressive des fibres nerveuses qui forment le nerf optique : cette excavation pathologique s’apprécie en mesurant le «rapport cup-disc» (rapport entre la surface de l’excavation et la surface de la papille) ; il existe normalement une excavation physiologique avec un rapport cup-disc d’environ 0,3 : on observe au cours du glaucome une augmentation progressive de l’excavation papillaire et du rapport cup-disc.
Figure 2 : Papille normale
Figure 3 : Excavation papillaire glaucomateuse (augmentation du rapport cup/disc)
Il existe une dépression (cup) excessive par rapport à la taille de la papille (disc).
Figure 4 : Évolution de la papille glaucomateuse
A gauche: aspect normal, - à droite: excavation papillaire glaucomateuse.
Figure 5 : Excavation papillaire et Excavation papillaire évoluée
Figure 6 : Glaucome chronique bilatéral : excavation glaucomateuse à peu prés symétrique aux deux yeux
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