Ces 4 étapes préliminaires sont indispensables avant la poursuite de toute réanimation.
C’est le 1er niveau de prise en charge du nouveau-né en difficulté.
Leur durée ne doit pas dépasser 30 secondes.
Température de la salle de réanimation >26°C
Table chauffante, linges chauds.
Le séchage doit être minutieux et rapide et le linge humide doit être éliminé immédiatement. [13]
L’utilisation du bonnet et d’une « couverture de survie » en polyéthylène est recommandée. [12]
Pour toute naissance avant 28 SA on préfèrera utiliser un sac dans lequel l’enfant sera introduit sans séchage tête comprise en libérant le visage [12] ou à défaut jusqu’aux épaules. [1]
Positionner l’enfant
Le nouveau-né est placé en décubitus dorsal, le cou en extension modérée, la tête en léger déclive, pour assurer une position neutre. Toute flexion ou extension excessive de la tête peut constituer un obstacle au passage de l’air dans les voies aériennes inférieures. [13]
Pour maintenir l’enfant dans cette position il peut être nécessaire d’utiliser un billot qui surélève les épaules de 2-3 cm et laisse l’occiput reposer sur le matelas. Ceci est particulièrement recommandé lorsque le volume de la tête est augmenté par une bosse sero-sanguine ou un œdème. [7]
.jpg "Figure 12 : Positionnement correct de l’enfant")
.jpg "Figures 13 : Positionnements incorrectes de l’enfant")
Aspirer les voies aériennes supérieures
La désobstruction des voies aériennes supérieures passe par l’aspiration de la bouche, du pharynx et des narines.
Toute stimulation violente ou prolongée de la paroi postérieure du pharynx, dans les premières minutes de vie, entraîne un réflexe vagal responsable d’une bradycardie sévère et/ou d’apnée.
Pour cette raison, certains auteurs ne recommandent plus l’aspiration systématique des nouveau-nés même dans le cadre d’une réanimation lorsque l’enfant n’est pas encombré. [14]
La pression d’aspiration doit être comprise entre -100 à -150 cm d’eau.
L’aspiration doit être douce et brève et s’effectue toujours au retrait de la sonde.
Il est indispensable de commencer par la bouche puis les narines, si besoin.
Pour aspirer la bouche, on utilise une sonde de calibre n°10 ou n° 8 si l’enfant est prématuré.
La sonde est introduite de 3 à 5 cm maximum dans la bouche.
On aspire le pharynx, sous la langue et à l’intérieur des joues.
Plusieurs passages sont parfois nécessaires si l’aspiration est productive.
Pour aspirer les fosses nasales, on utilise une sonde n°8 ou n° 6.
La sonde est introduite d’environ 1cm successivement dans chaque narine.
Il est recommandé de n’effectuer qu’un seul passage par narine au risque d’être traumatique et de provoquer un œdème responsable de dyspnée ou d’obstruction prolongée. [7]
L’aspiration gastrique ne fait pas partie des gestes de réanimation néonatale et ne doit jamais être pratiquée dans les 5 premières minutes de vie, car elle peut entraîner un malaise vagal ou une bradycardie.
Le cas particulier du liquide méconial est détaillé dans le chapitre « cas particuliers ».
Si le séchage et la stimulation provoquée par l’aspiration des voies aériennes supérieures ne sont pas suffisants pour déclencher des mouvements respiratoires spontanés chez l’enfant, des stimulations tactiles plus spécifiques doivent être pratiquées.
On stimule le nouveau-né par de petites claques sur la plante du pied, des « pichenettes » sur le talon ou par des frictions du dos fermes et rapides.
.jpg "Figures 15 : Stimulations tactiles")
Ces gestes doivent être rapides et brefs et pourront être poursuivis mais ne doivent pas retarder le début de la ventilation assistée si l’enfant reste apnéique. [7]
Maintenir l’enfant la tête en bas, le secouer, lui donner la « fessée » ou l’asperger de liquide frais sont aujourd’hui reconnus comme étant des techniques dangereuses et parfaitement inutiles.
Le score d’Apgar est un bon moyen d’apprécier l’état de l’enfant à 1 min, 5min et 10 minutes mais ne peut être utilisé pour décider ou non d’une réanimation.
L’évaluation de l’enfant repose sur la règle des 3 C : cri, cœur et couleur. [1-14]
La respiration
La respiration s’apprécie par la présence ou non de mouvements spontanés du thorax ainsi que la fréquence, l’amplitude, la régularité et la symétrie de l’expansion thoracique.
Une respiration irrégulière, des gasps ou des apnées sont synonymes d’une ventilation inefficace.
Après les efforts respiratoires initiaux, l’enfant doit établir une respiration régulière et suffisante pour maintenir sa fréquence cardiaque >100 bpm et améliorer sa SaO2%.
La fréquence cardiaque
Elle doit être supérieure à 100 bpm.
Il est recommandé d’évaluer la fréquence cardiaque par l’auscultation du cœur plutôt que par la palpation de la base du cordon.
Toute modification de la fréquence cardiaque est le reflet d’une amélioration ou d’une dégradation de l’état de l’enfant. [12-14]
La coloration
La coloration est peu pertinente pour apprécier l’oxygénation réelle de l’enfant et n’est plus retenue par l’ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) et l’ERC (European Resuscitation Council) comme un critère d’évaluation de l’efficacité de la réanimation car la cyanose périphérique est fréquente chez le nouveau-né. Elle reflète souvent un ralentissement circulatoire aux extrémités ou un refroidissement plutôt qu’un défaut d’oxygénation. [1-12]
Lorsqu’elle est évaluée, la coloration s’apprécie toujours au niveau du visage et des muqueuses.
La saturation en oxygène
La saturation en oxygène par oxymétrie pulsé (SpO2) est un paramètre incontournable, mis en avant dans les dernières recommandations de 2010.
Elle doit être mise en place à la main droite c'est-à-dire en préductale (sus-ductale) et permet d’adapter la concentration d’oxygène aux besoins réels de l’enfant.
Pour l’ERC la saturation est utilisable dès les premières minutes en tenant compte de la courbe suivante et des valeurs suivantes :
Pour l’ILCOR, la mesure de la SpO2 ne doit pas se substituer à l’évaluation clinique de la FC et du nouveau-né en général mais reste un élément indispensable pour évaluer l’oxygénation de l’enfant.
