• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Premier temps : l’engagement
      • 1.1 - Définition
      • 1.2 - Mécanisme de l’engagement
        • 1 . 2 . 1 - Concordance des axes
        • 1 . 2 . 2 - Accommodation du sommet
          • 1 . 2 . 2 . 1 - Variétés de présentation
          • 1 . 2 . 2 . 2 - Flexion
          • 1 . 2 . 2 . 3 - Asynclitisme
          • 1 . 2 . 2 . 4 - Déformation
        • 1 . 2 . 3 - Mouvements du bassin
          • 1 . 2 . 3 . 1 - Nutation
          • 1 . 2 . 3 . 2 - Contre-nutation
      • 1.3 - Diagnostic
        • 1 . 3 . 1 - Repères anatomiques
          • 1 . 3 . 1 . 1 - Mobile fœtal
          • 1 . 3 . 1 . 2 - Bassin maternel
        • 1 . 3 . 2 - Diagnostic positif
          • 1 . 3 . 2 . 1 - Interrogatoire et palpation
          • 1 . 3 . 2 . 2 - Toucher vaginal
        • 1 . 3 . 3 - Délai d’engagement
    • 2 - Deuxième temps : la rotation intrapelvienne
      • 2.1 - Définition
      • 2.2 - Mécanismes
        • 2 . 2 . 1 - Types de rotation
        • 2 . 2 . 2 - Théories de la rotation
    • 3 - Les postures maternelles
      • 3.1 - Objectifs
      • 3.2 - Clinique
        • 3 . 2 . 1 - Influence sur l’état hémodynamique
        • 3 . 2 . 2 - Influence sur la dynamique du travail
        • 3 . 2 . 3 - Influence sur la mécanique du travail
      • 3.3 - Pratique
    • 4 - Surveillance du travail
      • 4.1 - Objectifs
      • 4.2 - Paramètres
        • 4 . 2 . 1 - Eléments dynamiques
          • 4 . 2 . 1 . 1 - Activité utérine
          • 4 . 2 . 1 . 2 - Modifications cervicales
        • 4 . 2 . 2 - Eléments mécaniques
          • 4 . 2 . 2 . 1 - Mobile fœtal
          • 4 . 2 . 2 . 2 - Bassin
          • 4 . 2 . 2 . 3 - Etat des membranes
        • 4 . 2 . 3 - Bien-être fœtal
        • 4 . 2 . 4 - Bien-être maternel
        • 4 . 2 . 5 - Thérapeutiques
      • 4.3 - Outils
        • 4 . 3 . 1 - Surveillance électronique
          • 4 . 3 . 1 . 1 - Cardiotocographie (CTG)
          • 4 . 3 . 1 . 2 - Monitorage maternel
          • 4 . 3 . 1 . 3 - Echographie en salle de naissance
        • 4 . 3 . 2 - Partogramme
          • 4 . 3 . 2 . 1 - Schéma de la progression du travail
          • 4 . 3 . 2 . 2 - Synthèse des éléments de surveillance maternelle et fœtal
          • 4 . 3 . 2 . 3 - Outil d’aide à la décision et à la communication
          • 4 . 3 . 2 . 4 - Fin du partogramme
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• Annexes

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3  -  Les postures maternelles

3 . 1  -  Objectifs

La mécanique obstétricale met en jeu différents paramètres qui restent constamment interconnectés : la dynamique utérine, le bassin maternel, le mobile fœtal, la douleur maternelle.

Jusqu’au milieu du XVIIe siècle, les femmes, non entravées, déambulaient spontanément durant le travail et accouchaient en position verticale. Après une période durant laquelle les patientes étaient soumise à une technologie débutante, cette dernière s’est considérablement développée et permet désormais d’accompagner les patientes dans leur désir de mobilisation.

3 . 2  -  Clinique

La posture a une importance sur l’évolution du travail et le bien-être psychique, mais aussi physique de la patiente.

3 . 2 . 1  -  Influence sur l’état hémodynamique

Les positions diminuant la perfusion utéro-placentaire peuvent avoir un effet sur les bien-être maternel et fœtal : décubitus dorsal, pratiques respiratoires particulières (apnée, hyperventilation), stagnation du retour veineux.

La mobilisation des membres inférieurs, par la déambulation par exemple, est un moyen d’éviter la stase veineuse pendant le travail ; tout comme éviter les positions empêchant le retour veineux.

Enfin la respiration, même si elle est souvent contrôlée, dans un but analgésique, ne doit pas se faire au détriment des besoins de l’organisme.

3 . 2 . 2  -  Influence sur la dynamique du travail

La psychoprophylaxie obstétricale instaurée au milieu du XX^e siècle a permis la réduction du temps du travail chez les primipares grâce à l’introduction, pendant le travail, de techniques de relaxation et respiratoires particulières.   

En effet, la respiration a une influence sur la stimulation de l’utérus pendant et en dehors des contractions. La détente maternelle est donc importante entre chaque contraction utérine (afin de ne pas stimuler les fibres musculaires et les désynchroniser) ; alors que la force contractile est plus importante si l’utérus se voit stimulé par le diaphragme et les mouvements des côtes.

3 . 2 . 3  -  Influence sur la mécanique du travail

Toute posture doit avoir comme objectif l’amélioration de la concordance de l’axe de poussée utérine et de l’axe d’engagement.

Ainsi la diminution de la lordose lombaire peut permettre d’atteindre cet objectif.

La position du mobile fœtal, en variété antérieure ou postérieure, a une influence sur les moyens qu’il a de s’engager. Ainsi dans les variétés postérieures, l’antéversion du bassin, ou son inclinaison latérale peut permettre une meilleure flexion de la présentation si elle retarde le contact du front avec le détroit supérieur. Par contre, l’antéversion du bassin dans les variétés antérieures peut entrainer une moins flexion moins complète.

3 . 3  -  Pratique

Ainsi il faut garder à l’esprit que toute activité annexe doit être adaptée afin qu’elle n’influence pas de manière défavorable l’hémodynamique utéro-placentaire, la dynamique ou la mécanique du travail.

Une connaissance parfaite de la mécanique et de ses principes ainsi qu’une étude de chaque parturiente doit permettre de réaliser les bons choix posturaux afin d’améliorer les pronostics obstétricaux.

Certaines positions maternelles favorisent les rotations :

• latéro-ventrales
• quatre pattes (variétés postérieures)
• accroupie suspendue et penchée en avant

Certaines positions maternelles sont antalgiques :

• appuis sur le sacrum
• hyper-extension sur rachis

Certaines positions favorisent l’engagement de la présentation :

• nutation
• aligner sacrum et rachis pour diminuer l’hyperlordose (position de Rosa)
• position gynécologique avec une flexion de hanche > 90°
• postures asymétriques

Le choix d’une posture doit être fait en connaissant ses implications sur le mobile fœtal (tête et tronc), sur le bassin maternel, et sur leurs interactions.