• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Premier temps : l’engagement
      • 1.1 - Définition
      • 1.2 - Mécanisme de l’engagement
        • 1 . 2 . 1 - Concordance des axes
        • 1 . 2 . 2 - Accommodation du sommet
          • 1 . 2 . 2 . 1 - Variétés de présentation
          • 1 . 2 . 2 . 2 - Flexion
          • 1 . 2 . 2 . 3 - Asynclitisme
          • 1 . 2 . 2 . 4 - Déformation
        • 1 . 2 . 3 - Mouvements du bassin
          • 1 . 2 . 3 . 1 - Nutation
          • 1 . 2 . 3 . 2 - Contre-nutation
      • 1.3 - Diagnostic
        • 1 . 3 . 1 - Repères anatomiques
          • 1 . 3 . 1 . 1 - Mobile fœtal
          • 1 . 3 . 1 . 2 - Bassin maternel
        • 1 . 3 . 2 - Diagnostic positif
          • 1 . 3 . 2 . 1 - Interrogatoire et palpation
          • 1 . 3 . 2 . 2 - Toucher vaginal
        • 1 . 3 . 3 - Délai d’engagement
    • 2 - Deuxième temps : la rotation intrapelvienne
      • 2.1 - Définition
      • 2.2 - Mécanismes
        • 2 . 2 . 1 - Types de rotation
        • 2 . 2 . 2 - Théories de la rotation
    • 3 - Les postures maternelles
      • 3.1 - Objectifs
      • 3.2 - Clinique
        • 3 . 2 . 1 - Influence sur l’état hémodynamique
        • 3 . 2 . 2 - Influence sur la dynamique du travail
        • 3 . 2 . 3 - Influence sur la mécanique du travail
      • 3.3 - Pratique
    • 4 - Surveillance du travail
      • 4.1 - Objectifs
      • 4.2 - Paramètres
        • 4 . 2 . 1 - Eléments dynamiques
          • 4 . 2 . 1 . 1 - Activité utérine
          • 4 . 2 . 1 . 2 - Modifications cervicales
        • 4 . 2 . 2 - Eléments mécaniques
          • 4 . 2 . 2 . 1 - Mobile fœtal
          • 4 . 2 . 2 . 2 - Bassin
          • 4 . 2 . 2 . 3 - Etat des membranes
        • 4 . 2 . 3 - Bien-être fœtal
        • 4 . 2 . 4 - Bien-être maternel
        • 4 . 2 . 5 - Thérapeutiques
      • 4.3 - Outils
        • 4 . 3 . 1 - Surveillance électronique
          • 4 . 3 . 1 . 1 - Cardiotocographie (CTG)
          • 4 . 3 . 1 . 2 - Monitorage maternel
          • 4 . 3 . 1 . 3 - Echographie en salle de naissance
        • 4 . 3 . 2 - Partogramme
          • 4 . 3 . 2 . 1 - Schéma de la progression du travail
          • 4 . 3 . 2 . 2 - Synthèse des éléments de surveillance maternelle et fœtal
          • 4 . 3 . 2 . 3 - Outil d’aide à la décision et à la communication
          • 4 . 3 . 2 . 4 - Fin du partogramme
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• Annexes

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2  -  Deuxième temps : la rotation intrapelvienne

2 . 1  -  Définition

Comme l’engagement permet à la présentation d’entamer sa descente dans la filière pelvienne, le dégagement de la présentation correspond au moment où celle-ci sort de cette filière et est expulsée via le détroit inférieur du bassin.

L’étude de l’engagement nous a permis de définir que le diamètre antéro-postérieur de la présentation du sommet (le sous-occipito-bregmatique) s’engage dans le bassin dans l’axe le plus favorable : l’axe oblique du détroit supérieur.

Le dégagement du sommet se faisant dans un axe, imposé par l’anatomie du périnée, antéro-postérieur représenté par le diamètre pubo-coccygien ; la présentation doit donc nécessairement réaliser une rotation entre son engagement et son dégagement. En effet, le plancher pelvien est constitué de muscles (releveurs de l’anus et ischio-coccygiens) qui dessinent un plan en forme de hamac (ou de carène de navire) perforé par la boutonnière uro-génitale, tous deux dans un axe antéro-postérieur.

Figure 13 :

Source : UVMaF

Le dégagement du sommet s'effectue selon deux variétés de présentation : l’occiput foetal en regard du pubis maternel ou variété occipito-pubienne (OP), variété dont la prévalence est la plus élevée quelle que soit la variété d’engagement ; et l’occiput fœtal en regard du sacrum maternel ou occipito-sacrée (OS).

2 . 2  -  Mécanismes

2 . 2 . 1  -  Types de rotation

Les variétés de présentation à l’engagement (OIGA, OIDP, OIDA et OIGP dans l’ordre de fréquence) et la possibilité que la présentation se dégage en OP ou en OS impliquent différents types de rotation.

Ainsi toutes les variétés de position antérieures (OIGA et OIDA) tournent, après une rotation de 45°, en OP ; tout comme 97% des variétés de position postérieures (OIGP et OIDP) après une rotation de 135°.

Figure 14 :

Source : UVMaF

Trois pour cent des variétés postérieures tournent en occipito-sacrée après une rotation de 45°.

Figure 15 :

Source : UVMaF

2 . 2 . 2  -  Théories de la rotation

La rotation, obligatoire, se fait concomitamment à la descente de la présentation dans la filière pelvienne. Elle peut se réaliser à des niveaux variables selon les situations : haute dans l'excavation, sur le périnée, ou progressivement.

• Les rotations hautes peuvent être expliquées par la théorie du plan lombo-aortique de Polosson et Trillat. Cette théorie explique que le corps fœtal glisse dans un plan anatomique incliné en bas en avant et en dedans. Dans le cadre des variétés d’engagement occipito-postérieures, le dos fœtal va alors tourner vers l’avant et faire tourner la tête solidaire du corps vers l’avant.

Figure 16 :

Source : UVMaF

• Les rotations basses peuvent être expliquées par la théorie du plancher pelvien de Varnier. Elle explique que la forme et la tonicité de la carène des releveurs obligent la présentation à tourner dans un axe antéro-postérieur.

Figure 17 :

• Les rotations progressives peuvent être expliquées par la théorie de l’appui pelvien de Jarrousse. Elle explique la rotation de la tête fœtale par sa soumission à une force dont le point d’appui est excentré par rapport à l’axe du bassin.

Figure 18

• Enfin la rotation résulte de la réaction des forces soumettant la propulsion de la tête fœtale contre la symphyse pubienne. Selon le degré de flexion de la présentation, la pression exercée par cette réaction a un effet plus ou moins important. Moins la présentation est fléchie, moins le bras de levier frontal est sollicité par la force de réaction, moins la présentation tourne.

Figure 19

Ainsi, la rotation dépend du degré de flexion et seules les présentations bien fléchies tournent vers l’avant. La force de la réaction de l’arc antérieur du bassin dépend de la force de la poussée utérine.

 Au total, pour qu’une présentation descende dans le bassin, elle doit tourner. Pour qu’une présentation tourne en avant, elle doit être fléchie et accompagnée d'une dynamique utérine suffisante. Par ailleurs, les postures maternelles doivent être adaptées à la mécanique obstétricale.