• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Premier temps : l’engagement
      • 1.1 - Définition
      • 1.2 - Mécanisme de l’engagement
        • 1 . 2 . 1 - Concordance des axes
        • 1 . 2 . 2 - Accommodation du sommet
          • 1 . 2 . 2 . 1 - Variétés de présentation
          • 1 . 2 . 2 . 2 - Flexion
          • 1 . 2 . 2 . 3 - Asynclitisme
          • 1 . 2 . 2 . 4 - Déformation
        • 1 . 2 . 3 - Mouvements du bassin
          • 1 . 2 . 3 . 1 - Nutation
          • 1 . 2 . 3 . 2 - Contre-nutation
      • 1.3 - Diagnostic
        • 1 . 3 . 1 - Repères anatomiques
          • 1 . 3 . 1 . 1 - Mobile fœtal
          • 1 . 3 . 1 . 2 - Bassin maternel
        • 1 . 3 . 2 - Diagnostic positif
          • 1 . 3 . 2 . 1 - Interrogatoire et palpation
          • 1 . 3 . 2 . 2 - Toucher vaginal
        • 1 . 3 . 3 - Délai d’engagement
    • 2 - Deuxième temps : la rotation intrapelvienne
      • 2.1 - Définition
      • 2.2 - Mécanismes
        • 2 . 2 . 1 - Types de rotation
        • 2 . 2 . 2 - Théories de la rotation
    • 3 - Les postures maternelles
      • 3.1 - Objectifs
      • 3.2 - Clinique
        • 3 . 2 . 1 - Influence sur l’état hémodynamique
        • 3 . 2 . 2 - Influence sur la dynamique du travail
        • 3 . 2 . 3 - Influence sur la mécanique du travail
      • 3.3 - Pratique
    • 4 - Surveillance du travail
      • 4.1 - Objectifs
      • 4.2 - Paramètres
        • 4 . 2 . 1 - Eléments dynamiques
          • 4 . 2 . 1 . 1 - Activité utérine
          • 4 . 2 . 1 . 2 - Modifications cervicales
        • 4 . 2 . 2 - Eléments mécaniques
          • 4 . 2 . 2 . 1 - Mobile fœtal
          • 4 . 2 . 2 . 2 - Bassin
          • 4 . 2 . 2 . 3 - Etat des membranes
        • 4 . 2 . 3 - Bien-être fœtal
        • 4 . 2 . 4 - Bien-être maternel
        • 4 . 2 . 5 - Thérapeutiques
      • 4.3 - Outils
        • 4 . 3 . 1 - Surveillance électronique
          • 4 . 3 . 1 . 1 - Cardiotocographie (CTG)
          • 4 . 3 . 1 . 2 - Monitorage maternel
          • 4 . 3 . 1 . 3 - Echographie en salle de naissance
        • 4 . 3 . 2 - Partogramme
          • 4 . 3 . 2 . 1 - Schéma de la progression du travail
          • 4 . 3 . 2 . 2 - Synthèse des éléments de surveillance maternelle et fœtal
          • 4 . 3 . 2 . 3 - Outil d’aide à la décision et à la communication
          • 4 . 3 . 2 . 4 - Fin du partogramme
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• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

1 . 3  -  Diagnostic

Le diagnostic d’engagement est d’une valeur pronostique très élevée pour la voie d’accouchement. Il est donc important de pouvoir réaliser un diagnostic certain.

1 . 3 . 1  -  Repères anatomiques

1 . 3 . 1 . 1  -  Mobile fœtal

La position de la présentation fœtale par rapport au détroit supérieur impose une classification de son approche et de son engagement.

On parle :

• de tête mobile lorsque le toucher vaginal ne permet pas, ou peu, de toucher la présentation : on trouve l’excavation pelvienne vide.
• de tête appliquée, ou amorcée, lorsque le toucher vaginal permet de sentir la présentation au contact de l’aire du détroit supérieur ; et qu’il est encore possible de la refouler.
• de tête fixée lorsque le toucher vaginal ne peut plus refouler la présentation, alors qu’elle n’est pas diagnostiquée comme engagée.

1 . 3 . 1 . 2  -  Bassin maternel

L’engagement se fait à travers un cylindre anatomique (le cylindre de descente de Hodge) limité en haut par le diamètre promonto-rétro-pubien (défini comme étant le premier parallèle de Hodge), et limité en bas par la ligne parallèle au diamètre promonto-rétro-pubien qui passe par le bord inférieur de la symphyse pubienne (deuxième parallèle de Hodge).

Figure 9 :

Source : UVMaF

1 . 3 . 2  -  Diagnostic positif

1 . 3 . 2 . 1  -  Interrogatoire et palpation

Puisque le fœtus descend dans l’excavation pelvienne, il peut être constaté à l’interrogatoire une gêne sous-costale diminuée pour la mère, ainsi qu’une accentuation de la gêne au niveau pelvien. 

Par le même phénomène, la hauteur utérine sera diminuée de quelques centimètres par rapport à l’examen d’entrée en salle de naissance. 

Le principal signe clinique d’engagement à la palpation est le Signe de Favre : « Quand la hauteur de l’épaule (par rapport au bord supérieur du pubis) est de plus de 7 centimètres, la tête n’est pas engagée. Quand elle est de moins de 7 centimètres, l’engagement est fait. ».

1 . 3 . 2 . 2  -  Toucher vaginal

Plusieurs signes sont utilisés au toucher vaginal pour diagnostiquer l’engagement. Certains sont difficiles à interpréter car peu précis.

• L’obstruction, par la présentation fœtale, de l’accès au détroit supérieur en passant le doigt derrière la symphyse pubienne est un signe imprécis, d’autant plus si l’ogive pubienne est serrée et que la présentation doit donc trouver son diamètre d’engagement en comblant d’autant plus un des sinus sacro-iliaque.
• Le signe de Farabeuf décrit l’engagement lorsque seulement 2 doigts trouvent place entre la présentation fœtale et le plan sacro-coccygien.

Figure 10 :

Source : Wikipédia et UVMaF

• L’étude du plan passant par les épines sciatiques peut permettre de déterminer la position de la présentation dans la filière pelvienne. La tête fœtale est engagée lorsque le sommet atteint le niveau des épines sciatiques. C’est le niveau 0 par rapport au plan des épines sciatiques. En reprenant la classification proposée dans le chapitre 1.3.1.1., la présentation est mobile lorsqu’elle est au niveau -5 cm par rapport au plan des épines sciatiques. Se basant sur un repère anatomique établi, ce signe peut paraître fiable, même si une certaine expérience clinique est nécessaire pour réaliser cette étude.
  

Figure 11 :

Source : UVMaF

• Le signe de Demelin utilise le cylindre de descente de Hodge et un repère anatomique fixe (la symphyse pubienne) et semble donc présenter le rapport précision/facilité de réalisation le plus intéressant. Le pouce est placé contre la symphyse pubienne ; et l’index, perpendiculaire, va suivre le trajet du deuxième parallèle de Hodge. S’il bute contre la présentation, alors celle-ci est engagée.

Figure 12 :

Source : Wikipédia et UVMaF

• ll est à noter que la présence d'une bosse séro-sanguine peut induire un faux diagnostic d'engagement.

1 . 3 . 3  -  Délai d’engagement

Le dépistage des pathologies de l’engagement est primordial afin d’améliorer le pronostic des mères et des enfants.

Toute patiente présentant, à dilatation complète, une dynamique utérine normale et dont l’engagement n’a pas été constaté après 45 minutes, présente une dystocie d’engagement.