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Cytomégalovirus (CMV)
Virus à ADN de la famille des herpesviridae, la transmission par voie sexuelle n'est qu'un des modes de contamination possible. Il n'y a pas de symptômes génitaux.
La séroprévalence (50 à 60 %) augmente avec l'âge des patients et leur statut immunitaire déficient (greffés, HIV).
Le problème essentiel de ce virus est le risque d'atteinte fœtale soit par une primo-infection en cours de grossesse, soit à l'occasion d'une réinfestation ou une reviviscence du virus. Il constitue la principale cause de handicaps neurosensoriels acquis in utero.
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Virus de l'immunodéficience humaine (HIV)
Voir
Item 20 : Prévention des risques fœtaux – Infections virales & virus
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Hépatites
La principale maladie de contamination sexuelle est l'hépatite B. L'hépatite C est rarement de contamination sexuelle et pose surtout le problème de la contamination materno-fœtale.
Nous ne traiterons que de l'hépatite B.
Virologie
Il s'agit d'un virus à ADN. On distingue différents antigènes : d'enveloppe (Ag HBs), de capside (Ag HBc) et un antigène témoin de la multiplication virale (Ag Hbe). Ces antigènes induisent des anticorps spécifiques.
Épidémiologie
La contamination se fait par voie sexuelle ou sanguine.
La prévalence a partout progressé depuis 20 ans ; elle est variable en fonction des pays et des groupes à risque (drogués, transfusés, homosexuels). On estime cette prévalence entre 0,1 et 0,5 %. L'incidence annuelle est de 100 000 cas par an.
L'hépatite B est responsable :
- d'une hépatite souvent anictériqueDéfinitionQui ne s'accompagne pas d'ictère. (90 %),
- plus rarement d'hépatite aiguë (10 %),
- exceptionnellement d'une hépatite fulminansDéfinitionHépatite sévère et brutale dont l'origine peut être toxique (médicaments, champignons vénéneux) ou infectieuse (hépatites virales). Les premières conséquences sont des troubles majeurs de l'hémostase entrainant un risque hémorragique multiviscéral. Son pronostic est extrêmement sévère. Le traitement est d'abord étiologique mais il consiste dans la plupart des cas en une transplantation hépatique en urgence. (< 1 %) (voir hépatites virales et hépatites),
- enfin dans 5 à 10 % des cas une hépatite chronique pouvant évoluer vers la cirrhoseDéfinitionMaladie chronique du foie dans laquelle l'architecture hépatique est bouleversée de manière diffuse par une destruction des cellules du foie (hépatocytes), suivie de lésions de fibrose alternant avec des plages de régénération cellulaire qui ne respectent plus l'organisation initiale lobulaire. Le terme a été inventé par Laennec pour définir la maladie qui donne au foie des granulations roussâtres. (voir cirrhose) (20 %) et l'hépatocarcinomeDéfinitionHépatocarcinome ou Carcinome HépatoCellulaire (CHC) : Cancer primitif du foie, prolifération néoplasique d'origine hépatocytaire, c'est le plus fréquent des cancers primitifs du foie. Il survient presque toujours sur une maladie hépatique, cirrhose dans plus de 90 % ou hépatite chronique virale préexistante, au terme d'une évolution de deux à trois décennies. À l'échelle mondiale, c'est l'un des cancers les plus fréquents. Quelle que soit la cause de la cirrhose, l'incidence de dégénérescence est de l'ordre de 1 à 3 % par an. En Asie et en Afrique où l'infection par le virus B est contractée à la naissance, l'hépatocarcinome survient chez l'adulte jeune. En France, le virus C devient, à côté de l'alcool, une cause importante, essentiellement sur une cirrhose après l'âge de 50 ans. Il existe une prédominance masculine. Le cancer primitif sur foie sain est exceptionnel. Il peut être favorisé par des carcinogènes chimiques (aflatoxine en Afrique). En Occident, l'hépatocarcinome sur foie sain est parfois une variété particulière, dite fibrolamellaire, de meilleur pronostic. Il se développe à partir d'un foyer initial localisé, envahit les vaisseaux portes et métastase dans le foie lui-même par l'intermédiaire des branches portales; cette notion explique le caractère souvent multiloculaire du cancer, maladie autométastasiante dans le foie, et la tendance à la thrombose néoplasique des branches puis du tronc de la veine porte. .
On estime à 150 000 cas de portage chronique.
0,5 à 2,3 % des femmes enceintes sont Ag HBs positives.
Il n'y a pas de signes gynécologiques de la contamination par le virus de l'hépatite B.
Diagnostic
Il est basé sur les sérologies : l'Ag HBs est le premier à apparaître puis viennent les IgM anti HBc. L'Ag Hbe est présent pendant la phase aiguë, sa disparition signe la guérison. Les Ac Anti-HBs ne sont présents que plus tardivement.
- La guérison est affirmé par l'absence d'Ag HBs, la présence d'Ac anti HBS et anti HBc,
- Le portage chronique est affirmé par la présence d'Ag HBs, l'absence d'Ac anti HBs ; l'Ag Hbe signe l'agressivité du portage chronique,
- Le sujet vacciné n'a que des Ac anti-HBs.
Hépatite B et grossesse
La contamination materno-fœtale se fait surtout au moment de l'accouchement. La contamination du nouveau-né entraîne dans 90 % des cas une infection chronique.
Prévention
La vaccination des populations à risques et des filles avant activité génitale est le meilleur moyen d'éviter les conséquences de cette MST.
b) Bactériens
Nous verrons essentiellement les infections à chlamydia trachomatis et celles à gonocoque.
a. Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis (SérovarDéfinitionSérovar ou sérotype : Propriété antigénique permettant d'identifier une cellule (bactéries, RBC, etc.) ou un virus par des méthodes sérologiques. La technique est souvent appelée le sérogroupage. Autrement dit, c'est le nom donné à la variété sérologique correspondant à une espèce (bactérie, virus.) et la manière de nommer les subdivisions taxonomiques (de classement) de micro-organismes sur la base des caractéristiques de leur antigène ou protéines. D-K), bactérie de transmission sexuelle, donne lieu à des infections génitales : chez l'homme, urétrite et prostatiteDéfinitionInflammation de la prostate, affection touchant de préférence l'homme jeune bien que l'homme âgé le soit aussi. Elle peut être d'origine infectieuse. Si la prostate se développe trop, elle peut resserrer l'urètre et ainsi perturber l'écoulement de l'urine, ce qui rend la miction difficile et douloureuse, voire complètement impossible dans des cas extrêmes. La prostatite aiguë peut s'accompagner de fièvre, frissons et rétention urinaire, en cela elle peut ressembler à une autre infection des voies urinaires : la pyélonéphrite aiguë. Le responsable en est bien souvent Escherichia coli (80 % des cas recensés dans la littérature médicale) que l'ECBU (Examen CytoBactériologique des Urines) identifiera et dénombrera aisément. La prostatite chronique est souvent due elle aussi à la prolifération d'Escherichia coli, plus rarement de Mycobacterium tuberculosis en cas de tuberculose urogénitale, les symptômes sont une douleur dans le bas ventre et des brûlures urinaires. Il faut savoir que les infections ORL et dentaires entretiennent les foyers de prostatites, il faut donc éradiquer ces infections pour bien traiter la prostate. La prostate étant un organe sexuel, toute affection prostatique a forcément un retentissement sur la vie intime des hommes atteints., et chez la femme, salpingite subaiguë ou surtout chronique, volontiers latente et persistante. Si le traitement des infections basses est facile et a progressé récemment par l'introduction d'un antibiotique à demi-vie lente et à prise unique, l'azithromycineDéfinitionPremier antibiotique macrolide du groupe des azalides. L'azithromycine est dérivée de l'érythromycine par addition d'un atome d'azote dans le cycle lactone de l'érythromycine A, rendant ainsi cet anneau lactone un anneau à 15 atomes. L'azithromycine est utilisée pour le traitement des infections des voies respiratoires, de celles des tissus mous et des infections génito-urinaires., le traitement au stade de salpingite chronique est difficile et rendu aléatoire par la non-reproductivité de la bactérie à ce stade. L'action doit donc porter sur la prévention de la contamination par dépistage et traitement systématique de l'infection des voies génitales basses chez le sujet jeune.
Physiopathologie et bactériologie
Les Chlamydiae sont des parasites intracellulaires obligatoires qui nécessitent pour leur isolement l'utilisation de cultures cellulaires. Leur développement intracytoplasmique s'effectue selon un cycle complexe de 48 heures. Le corps élémentaire, particule infectieuse de 200 μm environ pénètre par phagocytoseDéfinitionProcédé par lequel les microbes sont détruits par certains globules blancs ou leucocytes: ce sont les phagocytes. Elle consiste en la capture et l'ingestion des particules solides inertes ou vivantes du milieu ambiant. Elle concerne en général des éléments solides, contrairement à la pinocytose (autre type d'endocytose), et ne sert uniquement qu'à des leucocytes et polymorphonucléaires neutrophiles (éléments du système immunitaire). La phagocytose est caractérisée par l'adhésion, l'ingestion et éventuellement la digestion de particules de diamètre microscopique, puis par le rejet des déchets. Cette activité constitue un élément essentiel de l'immunité naturelle. Hormis quelques différences, le processus de la phagocytose est fondamentalement le même chez les granulocytes et les macrophages. à l'intérieur de la cellule hôte ; quelques heures après, il se transforme en corps réticulé capable de se diviser. Au début du cycle, l'inclusion est formée par l'accumulation de corps réticulés dans la vacuole de phagocytose. Puis à un moment du développement, les corps réticulés se transforment en corps élémentaires mais l'inclusion continue à se développer. Elle entraîne l'éclatement de la cellule avec libération de corps réticulés non infectieux et de corps élémentaires qui pourront infecter de nouvelles cellules-hôtes, amorçant un nouveau cycle de développement.
Le genre Chlamydia comprend trois espèces: Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae et Chlamydia trachomatis.
Chlamydia psittaci est responsable de zoonoses et de rares infections aiguës chez des sujets en contact avec les animaux, Chlamydia pneumoniae, décrit récemment est un des responsables les plus importants des pneumopathies dites « non bactériennes ».
Chlamydia trachomatis comprend 15 sérovars, les sérovars A-C sont responsables du trachome, le sérovar LGV de la lymphogranulomatose vénérienne, les sérovars D-K qui nous intéressent sont responsables des infections génitales mais aussi d'infections périhépatiques, de rhumatismes et d'infections néonatales.
Épidémiologie
Chlamydia trachomatis, transmis de façon sexuelle, a comme le gonocoque un tropisme pour les cellules du col utérin. L'infection est le plus souvent latente ou donnant lieu à une cerviciteDéfinitionInflammation du col de l'utérus d'origine virale, bactérienne, ou parasitaire. Il s'agit d'une maladie sexuellement transmissible, gonocoques et chlamydiae étant principalement en cause. modérée avec prédominance de lymphocytes. Elle se répand lors des changements de partenaire, dans les années qui suivent les premiers rapports sexuels, c'est donc chez les jeunes de moins de 25 ans qu'elle est la plus fréquente.
Des recherches systématiques faites dans les voies génitales basses par des Centres de Planification Familiale ont montré en France une fréquence de prés de 20 % chez les moins de 20 ans, 10 % de 20 à 25 ans, 5 % au delà. Ces chiffres ont évolué sur les dix dernières années avec une diminution sur les dernières années du siècle du fait de l'effet « préservatif » et une reprise depuis 2 ans.
Diagnostic
La mise en évidence de l'infection à Chlamydia se fait soit par diagnostic direct (mise en évidence de la bactérie par culture ou de ses antigènes par immunofluorescence directe ou de ses acides nucléiques par amplification génique), soit par diagnostic indirect souvent appelé sérologie Chlamydia (identification des anticorps produits par l'organisme en réponse à l'infection, par immunofluorescence indirecte).
L'amplification génique des acides nucléiques par techniques type PCR (Polymerase Chain Reaction) ou LCR (Ligase Chain Reaction) est le mode de diagnostic qui a actuellement supplanté toutes les autres techniques. Elle peut être appliquée à des prélèvements porteurs de peu d'antigènes de Chlamydia tel le premier jet d'urine de réalisation plus commode qu'un prélèvement endocervical ou vaginal. Sa sensibilité est supérieure à celle de la culture, voisine de 95 %, avec une spécificité de l'ordre de 99 % dans des populations à forte prévalence de l'infection.
La culture a été reléguée au second plan du fait d'une sensibilité imparfaite.
La détection des antigènes de Chlamydia en immunofluorescence directe est difficile car l'infection, intracellulaire et lente, comporte peu d'éléments antigéniques en dehors des infections aiguës récentes.
En cas d'infection isolée des voies génitales basses (col ou urètre), la sérologie est le plus souvent négative. En cas d'infection génitale profonde, la sérologie est constamment positive en IgG, à condition d'être faite sur deux sérums pris à quelques semaines d'intervalle; elle est fréquemment positive en IgA, exceptionnellement positive en IgM.
Signes cliniques
L'infection génitale basse est le plus souvent asymptomatique ou paucisymptomatique ; dans ce cas à l'examen au spéculum note une glaire louche, une cervicite ou des leucorrhées sales.
Le haut appareil génital : L'infection atteint ensuite, sans doute après plusieurs mois ou plusieurs semaines le haut appareil génital : une endométriteDéfinitionInfection de l'endomètre. Elle fait le plus souvent suite à l'accouchement, mais elle peut aussi être causée par un geste endo-utérin (interruption volontaire de grossesse, hystérosalpingographie). L'endométrite du post-partum est une complication infectieuse commune de l'accouchement. Le premier signe en est la fièvre. Son diagnostic et son traitement permettent d'éviter l'extension de l'infection au péritoine et au pelvis.
est possible, rarement aiguë, parfois subaiguë et se manifestant par des métrorragies ou le plus souvent latente et découverte d'examen systématique (biopsie d'endomètre) à l'occasion du bilan d'une salpingite ou d'une infertilité.
Les salpingites aiguës quand elles sont symptomatiques se manifestent par des douleurs pelviennes (90 % des cas), des leucorrhées (60 à 80 % des cas) et une hyperthermie > 38,3° (10 % à 20 % des cas). Le toucher vaginal retrouve une douleur à la palpation de l'utérus, une douleur à la mobilisation du col et une douleur à la palpation des annexes. Ces trois signes associés sont présents 8 à 9 fois sur 10.
L'hyperleucocytoseDéfinitionAugmentation du taux de globules blancs dans le sang. est présente une fois sur deux. La VS et/ou la CRP sont augmentées dans 75 à 80 % des cas ; leur normalité n'élimine pas le diagnostic.
La symptomatologie est volontiers discrète, limitée à la douleur pelvienne, ou trompeuse, simulant une colite, une infection urinaire, une appendicite…
Particulière est la périhépatite ou syndrome de Fitz-Hugh et Curtis avec fièvre élevée et douleurs de l'hypocondre droit, directement évocatrice de chlamydioseDéfinitionInfection en rapport avec l'agent infectieux du genre Chlamydia comme Chlamydia trachomatis ou Chlamydophila psittaci. Dans le cas de Chlamydia trachomatis, c'est une maladie sexuellement transmissible. Ce sont les sérotypes D à K des Chlamydia qui sont responsables de l'infection qui causent toutes des conjonctivites.. L'échographie pelvienne a de la valeur si elle montre la présence de liquide dans le péritoine ou des trompes augmentées de volume, mais elle est le plus souvent normale ce qui n'élimine nullement le diagnostic.
La découverte de la bactérie dans les voies génitales basses et la sérologie chlamydienne positive en IgG et IgA, est un élément important du diagnostic. La clé du diagnostic dans les cas douteux est la
cœlioscopieDéfinitionCœlioscopie ou laparoscopie : Technique chirurgicale mini-invasive de diagnostic (cœlioscopie proprement dite) et d'intervention (cœliochirurgie) sur la cavité abdominale, de plus en plus utilisée sur l'appareil digestif (chirurgie viscérale), en gynécologie, et en urologie. Elle fait partie des techniques d'endoscopie chirurgicale.
(voir cœlioscopie et examen cœlioscopique) au cours de laquelle la salpingite est souvent évidente et plus sévère qu'on ne pensait d'après une symptomatologie clinique modérée ; dans certains cas, les trompes sont à peine modifiées et leur aspect cœlioscopique est normal ; le diagnostic nécessite alors des prélèvements bactériologiques et histologiques.
Au stade de salpingite aiguë, si une MST (chlamydiose, 50 %, gonococcie, 5 %, mycoplasmes, 15 %) est habituellement le starter, une surinfection par des germes opportunistes est fréquente. Même traitées et guéries, les salpingites se compliquent de stérilité tubaire dans 20 % des cas, le taux doublant à chaque récidive. La conséquence principale des chlamydioses chez la femme est en effet une stérilité tubo-ovarienne par obturation ou sténoseDéfinitionModification anatomique qui se traduit par un rétrécissement d'une structure (canal, vaisseau). des trompes, lésion de la muqueuse endotubaire, adhérences et état inflammatoire pelvien.
Les salpingites silencieuses sont une cause importante et difficilement chiffrable de stérilité. L'étiologie de ces salpingites silencieuses est dominée par Chlamydia trachomatis. Différentes études montrent que les stérilités tubaires ont une étiologie infectieuse dans 80 % des cas ; parmi les femmes atteintes d'une stérilité d'origine infectieuse, 30 % seulement ont un antécédent connu de salpingite, 10 % relèvent d'une cause spécifique (tuberculoseDéfinitionMaladie infectieuse transmissible et non immunisante, avec des signes cliniques variables. Elle est provoquée par une mycobactérie du complexe tuberculosis correspondant à différents germes et principalement Mycobacterium tuberculosis (ou Bacille de Koch (BK))., bilharzioseDéfinitionBilharziose ou schistosomiase : Maladie chronique et débilitante dont la prévalence atteint les 180 millions d'individus. Le parasite responsable, Schistosoma haematobium, a été identifié en 1851 par le parasitologiste allemand Théodore Bilharz, d'où le nom de la maladie. Cette parasitose, retrouvée en zones tropicales et subtropicales en Afrique, en Amérique du Sud et en Asie, est responsable d'environ 280000 décès chaque année. La morbidité observée chez les populations humaines infectées est essentiellement liée à l'étonnante fécondité du parasite femelle dont les œufs, pondus par centaine chaque jour, sont piégés dans de nombreuses muqueuses et tissus, ce qui est à l'origine de la pathologie. (voir bilharziose), appendicite compliquée…), 20 % ont des antécédents d'épisodes douloureux bâtards qu'on peut rattacher à des salpingites subaiguës non diagnostiquées, et 40 % n'ont aucun antécédent particulier, il y a donc eu salpingite chronique silencieuse.
La sérologie chlamydienne est positive en IgG à un taux > ou = à 1/64 avec une fréquence significative et similaire dans les salpingites aiguës, les salpingites silencieuses et dans leur deux conséquences majeures : stérilité tubaire et grossesse extra-utérine. L'antigène chlamydien est retrouvé dans les voies génitales basses au cours des salpingites aiguës mais très rarement dans les salpingites chroniques, car le contage remonte à plusieurs mois ou années. Les cultures intrapelviennes sont positives dans 10 à 30 % des cas dans les salpingites aiguës, plus fréquemment dans les trompes et les adhérences que dans le liquide du cul-de-sac de DouglasDéfinitionCul-de-sac de Douglas ou cul-de-sac recto-vaginal : Repli du péritoine entre l'utérus et le rectum, formant un cul-de-sac recto-vaginal. Le cul-de-sac de Douglas est l'endroit où s'accumulent les liquides qui peuvent se trouver par accident dans la cavité péritonéale (sang, pus, etc.). Cet endroit du corps est accessible par le toucher rectal, ce qui permet le diagnostic de nombreuses pathologies. Chez l'homme, ce cul-de-sac est simplement l'extrémité inférieure de la cavité péritonéale, entre la face postérieure de la vessie et la face ventrale du rectum..
Le caractère tardif du diagnostic, la présence persistante possible de l'antigène en dépit des traitements rendent compte d'échecs des traitements pour stérilité, notamment les plasties tubaires, suivies d'un taux de grossesses significativement plus bas s'il existait une infection avec culture intrapelvienne positive lors de l'opération.
INFECTION CHEZ L'HOMME
La contamination masculine peut donner lieu à une urétrite subaiguë avec léger prurit, écoulement de type séreux. On trouve également Chlamydia lors des urétrites aiguës purulentes, mais en ce cas le rôle de l'association d'autres germes doit être discuté. L'infection est fréquemment latente. L'infection peut atteindre les voies génitales hautes et donner des orchiteDéfinitionInflammation chronique ou aiguë des testicules.s et des prostatites subaiguës ou chroniques. La prostatite est souvent latente et se découvre lors d'une recherche de Chlamydia dans les sécrétions prostatiques ou le sperme lors du bilan d'un couple stérile. Le rôle de Chlamydia trachomatis dans la stérilité masculine a été discuté, il semble faible. La plupart des hommes porteurs chroniques de Chlamydia ont un sperme de fertilité conservée.
RETENTISSEMENT À DISTANCE DE L'INFECTION À CHLAMYDIA
Dans les deux sexes, l'infection à Chlamydia trachomatis peut donner lieu, chez certains sujets, à un déchaînement de la cascade inflammatoire avec rhumatisme, spondylarthrite ankylosanteDéfinitionSpondylarthrite ankylosante ou morbus Bechterew ou maladie de Bechterew : Spondylarthropathie (maladie inflammatoire de la colonne vertébrale) atteignant surtout le bassin et la colonne vertébrale. C'est une maladie relativement fréquente (entre 0,5 et 2 % de la population générale), avec une prédominance masculine nette (2 hommes pour une femme) atteignant préférentiellement l'adulte jeune, les premiers symptômes apparaissant le plus souvent avant l'âge de 30 ans). Son incidence annuelle est variable suivant les études, allant de 0,5 à 14 pour 100 000 sujets. (voir spondylarthrite ankylosante)
, syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter comportant arthralgie et diarrhée.
L'arthrite réactionnelle évolue par poussées aiguës ou subaiguës, pauci-articulaires, asymétriques ; elle atteint de façon préférentielle les grosses articulations des membres inférieurs (genoux), mais aussi le talon (ténosynoviteDéfinitionTendinite caractérisée par une inflammation d'un tendon et de sa gaine synoviale. Cette pathologie rhumatismale peut toucher toutes les zones tendineuses (épaule, main, pied) souvent sollicitées et qui subissent des microtraumatismes. du tendon d'Achille) ; des sacro-iléiteDéfinitionSacro-iléite ou sacro-iliite : Inflammation de l'articulation sacro-iliaque qui se situe entre le sacrum et les os iliaques. La sacro-iléite se présente généralement par des douleurs lombaires ou fessières pouvant alterner du côté gauche au côté droit, irradiant à l'arrière de la cuisse. Elle est très souvent confondue avec une sciatique. Les douleurs les plus fortes se manifestent après quelques heures de sommeil, ce qui provoque souvent le réveil et le « dérouillage matinal ». La sacro-iliite est un des principaux symptômes de la spondylarthrite ankylosante.s ont été décrites.
La radiographie est normale. La ponction synovialDéfinitionSynovie ou liquide synovial : Liquide produit par la membrane synoviale. Ce liquide est visqueux, transparent ou jaune pâle, d'où son nom, évoquant du blanc d'œuf cru. Le liquide synovial est composé d'acide hyaluronique, sécrété par les cellules de type fibrocyte de la membrane synoviale, et de liquide interstitiel filtré du plasma sanguin. Il forme une pellicule sur les faces internes de la capsule articulaire. Il a notamment pour fonction de réduire la friction en lubrifiant l'articulation, d'absorber les chocs, de fournir de l'oxygène et des nutriments aux chondrocytes du cartilage articulaire et d'éliminer de ces derniers le dioxyde de carbone et les déchets métaboliques (le cartilage est un tissu avasculaire, il ne possède pas de vaisseaux sanguins qui accomplissent ces tâches). Le liquide synovial contient également des phagocytes qui éliminent les microorganismes et les débris issus de l'usure normale ou de la déchirure de l'articulation. Lorsqu'une articulation synoviale est immobilisée pendant un certain temps, le liquide devient plus visqueux (gélatineux) mais, à mesure qu'on augmente le mouvement, sa viscosité diminue.e ramène un liquide riche en lymphocytes, dans lequel la technique de PCR ou LCR peuvent mettre en évidence Chlamydia trachomatis.
On a décrit chez l'homme, à titre exceptionnel, des évolutions sévères avec endocarditeDéfinitionInflammation de l'endocarde (structures et enveloppe interne du cœur, incluant les valves cardiaques). C'est une maladie assez rare mais souvent très grave. Selon leur origine, les endocardites sont classées en : endocardites non-infectieuses (ce sont les plus rares ; l'endocardite lupique en est un exemple) ; endocardites infectieuses. (voir endocardite), glomérulonéphriteDéfinitionAffection des glomérules, les structures particulières du cortex rénal, le plus souvent d'origine inflammatoire. Ses manifestations affectent les deux reins de manière égale. Elle peut être asymptomatique, mais le plus souvent elle est responsable d'hématurie et/ou de protéinurie (respectivement du sang et des protéines dans l'urine). Il y a divers types, que l'on subdivise selon leur vitesse d'évolution : la glomérulonéphrite aiguë ou chronique. Les glomérulonéphrites sont le plus souvent primitives mais on peut parfois mettre en évidence des causes infectieuses (bactériennes, virales ou parasitaires), auto-immunes ou au syndrome paranéoplasique. (voir glomérulonéphrite), manifestations cutanées.
Le groupe tissulaire HLA-B27 est retrouvé plus fréquemment chez les sujets faisant une arthrite réactionnelle aiguë à Chlamydia, comme à différentes bactéries.
Chez le nouveau-né
Chlamydia trachomatis peut être responsable de conjonctivites purulentes et de broncho-pneumonies néonatales.
Traitement
Les chlamydioses nécessitent des antibiotiques à diffusion intracellulaire : tétracyclinesDéfinitionFamille d'antibiotiques dérivés de la tétracycline. Ces molécules ont pour caractéristique de posséder quatre cycles accolés, d'où leur nom. Elles sont capables de pénétrer les cellules eucaryotes. Elles ont donc pour cible les parasites intracellulaires (Exemple : Chlamydia pneumoniae). Ces molécules sont bactériostatiques ; il y a donc un risque de récidive. de synthèse, fluoroquinolonesDéfinitionFluoroquinolones ou quinolones : Large classe d'antibactériens de synthèse qui comprennent les dérivés de l'acide nalidixique. Ce sont des antibiotiques de référence pour de nombreuses infections, comme les pyélonéphrites aiguës ou les prostatites. La principale indication de prescription des fluoroquinolones concerne les infections (ou risque d'infection) des voies aériennes. ou macrolidesDéfinitionMolécules à propriétés antibiotiques, qui ont des macrocycles souvent associés à des sucres neutres ou aminés. Elles constituent une famille d'antibiotiques capables de diffuser dans les tissus, voire à l'intérieur des cellules. Ils sont donc actifs sur les germes intracellulaires. Ils sont utilisés dans le cas des infections pulmonaires atypiques (légionellose, infection à Chlamydia), de certaines infections à streptocoques, staphylocoques méti-S, entérocoques. Cependant leur usage est délicat en raison de nombreux effets secondaires et interactions médicamenteuses..
La durée du traitement est fonction du site et de l'ancienneté de l'infection : les infections cervicales basses isolées guérissent en 8 jours dans 80 % des cas : à ce stade de contagion maximum il est indispensable de traiter les différents partenaires. La mauvaise compliance habituelle des jeunes et des sujets à MST amène à préférer les traitements en une prise avec effet retard sur huit jours, comme l'azithromycine (Zithromax®) qui peut être donnée à la dose de un gramme en une prise chez les deux partenaires avec autant de chances de succès (80 %) que huit jours de tétracycline de synthèse. Chez la femme, la possibilité d'une infection haute associée et sa gravité amènent à proposer un mois après le dépistage outre un prélèvement de contrôle, une sérologie : si elle est positive en IgG, il faut penser à une infection haute, en rechercher les signes et administrer en complément un traitement de trois semaines de tétracycline.
Les salpingites aiguës demandent trois à six semaines d'un traitement qui associe à l'antichlamydien au moins dix jours d'un antibiotique à large spectre, en raison des fréquentes associations avec des germes aéro-anaérobies, l'association Augmentin®-Oflocet® est depuis quelques années en France le traitement de référence.
Les salpingites chroniques, on l'a vu, peuvent persister après deux mois de traitement ; une association de plusieurs antichlamydiens nous semble indiquée : deux mois d'une tétracycline de synthèse associée à une quinoloneDéfinitionQuinolones ou fluoroquinolones : Large classe d'antibactériens de synthèse qui comprennent les dérivés de l'acide nalidixique. Ce sont des antibiotiques de référence pour de nombreuses infections, comme les pyélonéphrites aiguës ou les prostatites. La principale indication de prescription des fluoroquinolones concerne les infections (ou risque d'infection) des voies aériennes. (Oflocet®) le premier mois et à un macrolide (Rulid®) le deuxième mois.
Dépistage
Le dépistage systématique des MST et en particulier des chlamydioses est un des éléments majeurs de la prévention de la pathologie tubaire féminine. De nombreuses études ont montré que l'infection se répand dans la population jeune dans les cinq années qui suivent les premiers rapports.
Un dépistage systématique par les Centres de Planification Familiale est l'objectif en France de la loi Calmat, du 23 Janvier 1990. L'introduction récente dans l'arsenal de dépistage des techniques de multiplication du génome permet de le faire commodément, sur premier jet d'urine ou sur auto-frottis vulvo-vaginal.
Loi n° 90-86 du 23 janvier 1990 portant diverses dispositions relatives à la sécurité sociale et à la santé. Journal Officiel de la République Française n° 21. 1990 Jan 25. p. 1009. Loi n° 90-86 du 23 janvier 1990 portant diverses dispositions relatives à la sécurité sociale et à la santé. Journal Officiel de la République Française n° 21. 1990 Jan 25. p. 1009.
Les pays scandinaves et certaines régions des États-Unis qui ont utilisé ces méthodes de dépistage depuis plus de dix ans ont vu disparaître ou diminuer fortement les infections à Chlamydia de leur population. Il est souhaitable que ce dépistage, prévu par la loi mais non obligatoire, se généralise dans notre pays.
b. Gonocoque
Le gonocoque ou Neisseria gonorrhoeaeDéfinitionBactérie responsable chez l'Homme de la gonococcie (ou gonorrhée). est un diplocoqueDéfinitionBactérie sphérique qui a tendance à se grouper par deux (ex : pneumocoque, méningocoque). à Gram négatif très fragile. Il est responsable d'urétrite aiguë chez l'homme alors qu'il est souvent peu symptomatique chez la femme lors des infections génitales basses. Ce qui fait que le diagnostic est souvent évoqué chez une patiente dont le partenaire se plaint de brûlures urinaires.
Leur fréquence semble en diminution en France.
Diagnostic
Actuellement, les techniques d'amplification génique sur prélèvement d'endocol ou prélèvement urétral permettent de faire le diagnostic d'infection à gonocoque avec une sensibilité voisine de 95 % et une spécificité de 99 %. L'examen direct permet de trouver le diplocoque gram négatif mais le prélèvement doit être fait idéalement au laboratoire car la bactérie est fragile. La culture sur milieu spécifique, malgré sa faible sensibilité (60 %), reste utile si l'on a besoin d'un antibiogramme.
Signes cliniques
Chez l'homme
Urétrite symptomatique, épididymiteDéfinitionInflammation de l'épididyme. L'infection peut être unilatérale, n'affectant qu'un seul côté, ou bilatérale. Symptômes : tuméfaction et induration du scrotum, gonflement du scrotum et de l'aine, douleur subite aiguë dans la région des testicules, fièvre, sensation de malaise. Chez les hommes de moins de 35 ans, la plupart des cas sont dus aux germes transmis sexuellement que sont Neisseria gonorrhoeae et chlamydia trachomatis. Chez les hommes de plus de 35 ans, la plupart des cas relèvent de bacilles coliformes Gram négatifs, présents dans l'appareil gastro-intestinal. L'épididymite est en général une complication d'une infection de l'urètre qui évacue l'urine à partir de la vessie, ou de la prostate. et prostatite sont les atteintes habituelles. Les signes rencontrés sont les brûlures urinaires, les dysurieDéfinitionDifficulté à l'évacuation de la vessie. La dysurie est souvent méconnue car indolore et d'installation progressive. On décrit la dysurie d'attente, initiale au début de la miction, et la dysurie de poussée, parfois terminale. Cette dysurie s'accompagne d'une diminution de la force du jet. On en rapproche les mictions en deux temps, les gouttes retardataires, et la sensation de vessie non vide en fin de miction.s, hématurieDéfinitionPrésence de sang dans les urines. En fait on dépiste la présence de globules rouges en quantité anormalement élevée.s (voir hématurie), des écoulements purulents au niveau du méat, douleurs éjaculatoires, douleurs scrotales et ténesme rectal.
Le toucher rectal note une prostate augmentée de volume et douloureuse. La palpation scrotale trouve un cordon épididymaire douloureux.
Chez la femme
Souvent asymptomatique (dans 40 à 60 % des cas) on doit l'évoquer et rechercher le gonocoque devant des leucorrhées jaunes, verdâtres, purulentes surtout si elles sont associées à une urétrite ou une skéniteDéfinitionInflammation des glandes de Skene, sur la paroi de l'urètre.. L'aspect au spéculum est celui d'une endocerviciteDéfinitionInflammation de la paroi interne du col. À l'examen, il existe un écoulement purulent qui sort de l'endocol. La colposcopie, le prélèvement permettent le diagnostic. purulente.
L'infection ascendante sera responsable d'une endométrite et une salpingite qui est le plus souvent aiguë avec fièvre, douleurs pelviennes, leucorrhées purulentes. Le gonocoque représente encore 10 % des salpingites aiguës. L'évolution se fait vers le pyosalpinxDéfinitionPrésence de pus dans une trompe utérine ou dans les deux. Un pyosalpinx est la conséquence d'une salpingite (inflammation d'une trompe ou des deux, d'origine infectieuse) non diagnostiquée ou traitée trop tardivement. Il se manifeste par des douleurs pelviennes importantes, rendant l'examen gynécologique difficile. Un pyosalpinx entraîne un risque de stérilité par obturation des trompes. Le diagnostic est confirmé soit par échographie pelvienne, soit par cœlioscopie. Le traitement consiste à drainer le pus et à réparer la ou les trompes éventuellement endommagées, voire à les retirer chirurgicalement (salpingectomie). Selon les cas, l'intervention peut faire appel aux techniques de la cœliochirurgie (introduction des instruments chirurgicaux par de petites incisions abdominales) ou nécessiter une laparotomie (ouverture chirurgicale de l'abdomen). ou l'abcès tubo-ovarien et vers la périhépatite. Les séquelles seront des adhérences avec stérilité tubaire.
Chez le nouveau-né
On ne voit plus les conjonctivites purulentes néonatales à gonocoque depuis l'utilisation systématique d'instillationDéfinitionAction d'introduire goutte à goutte une substance médicamenteuse dans une cavité naturelle de l'organisme. à la naissance d'un antibiotique en collyreDéfinitionPréparation médicamenteuse liquide (habituellement en solution aqueuse) et stérile, destinée à une application ophtalmique. Les collyres sont des médicaments liquides ou semi-solides qu'on applique sur la conjonctive de l'œil. Les préparations ophtalmiques d'usage topique oculaire comprennent également les pommades et les gels ophtalmiques. Les collyres ont une action locale et permettent de traiter les infections des yeux ou des paupières. Un collyre est un médicament qu'on instille dans l'œil..
Traitement
On assiste depuis quelques années à une augmentation des résistances du germe à la pénicillineDéfinitionAntibiotique bêta-lactamine. À la base, la pénicilline est une toxine qui provient de la moisissure penicillium provenant du champignon Penicillium notatum et qui est inoffensive pour l'homme. Elles sont utilisées dans le traitement d'infections bactériennes, principalement contre des germes gram-positifs. et aux cyclinesDéfinitionCyclines ou tétracyclines : Famille d'antibiotiques dérivés de la tétracycline. Ces molécules ont pour caractéristique de posséder quatre cycles accolés, d'où leur nom. Elles sont capables de pénétrer les cellules eucaryotes. Elles ont donc pour cible les parasites intracellulaires (Exemple : Chlamydia pneumoniae). Ces molécules sont bactériostatiques ; il y a donc un risque de récidive..
Le traitement de première intention utilise une céphalosporineDéfinitionClasse d'antibiotiques bêta-lactamines. Avec les céphamycines, ils forment le sous-groupe des céphems. de 3e génération en traitement minute (Rocephine®, 500 mg IM) ou une fluoroquinolone (Oflocet®, 400 mg per os).
c. Syphilis
Le germe est le treponema pallidumDéfinitionTreponema pallidum ou tréponème pâle : Bactérie responsable de la syphilis chez l'Homme. Il appartient à la famille des tréponèmes, dont il est le seul représentant sexuellement transmissible.. C'est un germe fragile qui n'est pas toujours facile à mettre en évidence. Les sérologies posent des problèmes de faux positifs et de réactions croisées avec d'autres tréponèmes.
Diagnostic
La mise en évidence du tréponème au microscope à fond noir se fait à partir de sérosités du chancre primaire (grattage au vaccinostyleDéfinitionStylet métallique, ressemblant à une plume à écrire (on l'appelle aussi « plume vaccinostyle », ou « lancette »), qui sert à faire une scarification sur la peau d'un patient que l'on vaccine, le vaccin étant mis en contact avec cette « égratignure ». La vaccination par scarification n'est plus pratiquée de nos jours.).
Les sérologies ne permettent pas de distinguer une syphilis d'une tréponématoseDéfinitionTréponématose ou tréponémose : Ensemble de maladies provoquées par les tréponèmes, genre de bactéries appartenant à la famille des spirochètes. non vénérienne (PianDéfinitionTréponématose causée par Treponema pallidum pertenue, spirochète très présent dans les régions tropicales d'Amérique Latine, d'Afrique subsaharienne et d'Asie. Elle entraine une infection cutanée pouvant atteindre les tissus profonds, notamment osseux, par contiguïté. La transmission, directe, se fait par contacts cutanés avec une lésion infectée, le plus souvent dans l'enfance. Ce n'est pas une infection sexuellement transmissible., BejelDéfinitionBejel ou syphilis endémique non vénérienne : Tréponématose due à Treponema pallidum endemicum qui se manifeste par une maladie chronique de la peau. La transmission de la maladie n'est pas vénérienne et n'est pas congénitale mais se fait habituellement par un contact direct entre des lésions cutanées et des muqueuses et par l'intermédiaire d'ustensiles tels que des couverts ou des verres. Le bejel se retrouve dans les pays africains au climat sec et aride et dans les communautés au mode de vie primitif où l'hygiène est précaire. Elle atteint principalement les enfants mais peut également toucher des adultes., PintaDéfinitionPinta ou caraté : Tréponématose due au spirochète Treponema carateum. Elle atteint les enfants et adolescents des régions tropicales et forestières d'Amérique Centrale et d'Amérique du Sud. C'est une affection relativement bénigne, entrainant uniquement des lésions cutanées, d'abord inflammatoires puis dyschromiques. Le diagnostic est clinique et sérologique. Le traitement repose sur les antibiotiques tels que la pénicilline, la tétracycline ou le chloramphénicol.) qui peut se rencontrer chez des patientes originaires d'Afrique.
Les tests de base sont le TPHA et le VDRL.
VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) est une réaction non spécifique utilisant le cardiolipideDéfinitionCardiolipide ou cardiolipine ou glycérol bisphosphatidyle : Lipide qui représente 18 % des molécules de la membrane interne de la mitochondrie et qui est responsable de la forte imperméabilité de la membrane interne aux protons. Elle fut découverte au préalable dans les cellules cardiaques, d'où son nom.. C'est un bon marqueur d'efficacité thérapeutique ou de recontamination. Il existe des faux positifs (lèpre, LED (voir lupus et manifestations du lupus), grossesse, toxicomanie (voir toxicomanie)).
TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) est une réaction spécifique.
Le FTA Abs (Fluorescent Treponemal Antibody test-absorbed) se positive précocement, 5 à 8 jours après le chancre. Il détecte les IgM spécifiques. FTA et TPHA sont souvent longs à se négativer après traitement.
Le test de référence est le test de NelsonDéfinitionRéaction de laboratoire visant à mettre en évidence, dans le sang des patients suspects de syphilis, la présence d'anticorps spécifiques du tréponème pâle. Le test de Nelson est le test sérologique de référence de la syphilis. Il utilise des tréponèmes vivants cultivés chez l'animal de laboratoire. Du fait de sa réalisation délicate, il est effectué par des laboratoires spécialisés et n'est prescrit que dans les rares cas où l'interprétation des autres tests (Venereal Disease Research Laboratory, ou VDRL, et Treponema Pallidum Haemagglutination Assay, ou TPHA) est difficile.. Il est réservé aux diagnostics difficiles.
La sérologie syphilitique est obligatoirement prescrite lors de la déclaration de grossesse.
Signes cliniques
Le diagnostic est le plus souvent évoqué devant une ulcération génitale ou une adénopathie inguinale récente.
L'ulcération est unique, superficielle, non douloureuse de 5 à 15 mm de diamètre, à fond propre, limite nette et à base indurée.
Les adénopathies sont fermes, indolores et souvent bilatérales.
Traitement
Le traitement de référence reste la pénicilline GDéfinitionPénicilline G ou benzylpénicilline : Forme parentérale (intraveineuse ou intramusculaire) de la pénicilline. On l'utilise pour des infections plus sévères où on ne peut s'en remettre à la pénicilline sous forme orale. Elle a exactement le même spectre d'action que la pénicilline V, son parfait équivalent sous forme orale. qui est constamment efficace.
Pour une syphilis récente (primo-secondaire de moins d'un an), une dose unique de benzathineDéfinitionDiamine utilisée dans certains médicaments, en particulier les pénicillines, comme la benzathine phénoxyméthylpénicilline (benzathine pénicilline V) et la benzathine benzylpénicilline (benzathine pénicilline G) afin de les stabiliser et de prolonger leur séjour quand elles sont injectées dans les tissus. benzylpénicilline G (Extencilline®) 2,4 millions d'unités en IM.
Pour une syphilis tardive on fera trois injections d'extencilline® IM espacées d'une semaine chacune.
En cas d'allergie à la pénicilline on utilisera la doxycyclineDéfinitionMolécule de la famille des cyclines utilisée comme médicament antibiotique. C'est une tétracycline semi-synthétique commercialisée sous le nom Vibramycin. La doxycycline est la substance active d'autres médicaments comme Monodox, Periostat, Vibra-Tabs, Doryx, Vibrox, Adoxa, Doxyhexal et Atridox. Elle est efficace sur les bactéries intracellulaires. Elle est habituellement utilisée soit sous forme monohydrate ou sous la forme d'un sel (hyclate). à la dose de 100 mg per os, 2 fois par jour pendant 2 semaines.
d. Gardnerella vaginalis
Voir Item 88 : Infections génitales de la femme : Leucorrhées .
e. Mycoplasmes
Voir Item 88 : Infections génitales de la femme : Leucorrhées .
c) Mycologiques
Voir Item 88 : Infections génitales de la femme : Leucorrhées .
d) Parasitaires
Voir Item 88 : Infections génitales de la femme : Leucorrhées .
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