4 - Comment diagnostiquer et traiter les principales Maladies Sexuellement Transmissibles (MST) ?

En fonction de l'agent pathogène :

4 . 1 - Les virus

4 . 1 . 1 - Papillomavirus Humain (HPV)

Virologie :

HPV est un virus à ADN bicaténaireDéfinitionADN bicaténaire : Molécule d'ADN double-brin. de 7800 paires de bases. Il existe plus de 100 types différents dont plus d'une quarantaine ont un tropisme pour les muqueuses ano-génitales.

Le virus se développe selon un mode épisomiqueDéfinitionÉpisome : Molécule circulaire d'ADN qui peut soit se répliquer de façon autonome, soit être intégrée dans un chromosome cellulaire. mais peut s'intégrer dans le génome cellulaire. Il est alors incriminé dans la genèse des lésions précancéreuses du col de l'utérus. Mais tous les types viraux ne sont pas égaux face à ce risque.

HPV en microscopie électronique

Certains types viraux sont rarement ou jamais associés à une lésion dysplasique comme les HPV6, 11, 30, 34, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 55, 61, 62, 64, 69-74, 79-87.

D'autres ont un potentiel oncogène dont le principal est l'HPV16 (retrouvé dans 50 % des dysplasieDéfinitionMalformation ou déformation résultant d'une anomalie du développement d'un tissu ou d'un organe, qui survient au cours de la période embryonnaire ou après la naissance.s graves) et moins fréquemment HPV18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, etc.

Épidémiologie

La prévalence du virus peut varier de 3 à 20 % dans la population générale.

Elle varie en fonction de l'âge : 25 à 50 % chez les femmes de moins de 25 ans et 5 à 15 % chez celles de plus de 35 ans. La coïnfection par plusieurs génotypes est observée dans 20 à 40 % des cas.

Ces infections sont transitoires, régressant dans 60 à 90 % des cas selon l'immunité naturelle des patientes, dans un délai de 8 à 14 mois. L'importance de la charge virale et la persistance du virus oncogène sont des facteurs d'évolution vers une lésion précancéreuse et cancéreuse du col de l'utérus.

Mais cela ne correspond qu'à 10 à 20 % des patientes.

Les facteurs favorisant ces infections sont :

une activité sexuelle précoce,
l'existence de nombreux partenaires sexuels,
l'immunodépression,
le tabac,
une contraception orale prolongée,
d'autres MST associées,
un bas niveau socioéconomique.

Diagnostic :

Les HPV sont des virus non cultivables et ne sont détectables que par des techniques de biologie moléculaires.

Les techniques traditionnelles, comme le Southern blotDéfinitionTransfert d'ADN, méthode de biologie moléculaire permettant l'analyse de l'ADN. Elle a été inventée par Edwin Southern, un professeur britannique de biologie moléculaire. ou le dot blotDéfinitionEnsemble de techniques de transfert de molécules permettant de vérifier la présence de molécules spécifiques dans un milieu. qui étaient référentes, ne sont actuellement plus d'utilisation courante au profit de la PCR ou de la capture d'hybride (sonde ARN révélée par chémoluminescenceDéfinitionChémoluminescence ou chimiluminescence : Phénomène de réaction chimique ayant pour conséquence la production de lumière. Une réaction de ce type est l'oxydoréduction du luminol (3-aminophthalhydrazide) par l'eau oxygénée, par exemple, ou un quelconque hydroxyde.. Les seuils de sensibilité sont de l'ordre de 0,1 pg d'ADN viral soit 1 copie virale pour 10⁴ cellules. La technique d'hybridation in situ permet, à l'aide de sonde, de localiser dans le tissu l'ADN viral. Cette technique est nettement moins sensible.

Les techniques actuelles sont basées sur :

la PCR (Polymerase Chain Reaction) qui permet d'amplifier in vitro un fragment d'ADN d'HPV. La sensibilité varie de 20 à 250 copies virales,
la technique de capture d'hybrides qui utilise des sondes ARN spécifiques dont le signal est révélé par un substrat chemiluminescent. Le seuil de détection est d'environ 5000 copies virales.

Lésions :

4 . 1 . 1 . 1 - Les Condylomes ano-génitaux

Faciles à identifier, les condylomeDéfinitionLésion bénigne et indolore ressemblant à une verrue située dans l'appareil génital (vulve, vagin, col de l'utérus, testicule, anus et verge) et dû à un virus (papillomavirus) dont la transmission est sexuelle. Les condylomes représentent une affection de plus en plus fréquente, et se voient plus particulièrement chez les jeunes (90 % des malades ont moins de 40 ans). La forme la plus classique des condylomes est la « crête-de-coq » appelée également « condylome plan » qui nécessite une coloration particulière pour être visible.s acuminéDéfinitionDont l'extrémité offre une pointe allongée et très aiguë.s des régions ano-vulvaires se présentent comme des proliférations épithéliales exophytiqueDéfinitionQui fait saillie à l'extérieur ou dans la lumière d'une cavité ou d'un conduit.s, sexuellement transmissibles et retrouvées de préférence dans des groupes d'âge jeune, plus ou moins associées à une activité sexuelle précoce ou à une certaine promiscuité sexuelle. Le plus souvent asymptomatiques, ils peuvent prendre différentes formes : micropapillaires plus ou moins disséminées, évolution exophytique parfois très volumineuse (en chou-fleur) ou un aspect plan qui est de diagnostic clinique plus délicat. De coloration rose pâle, ils blanchissent après application d'acide acétiqueDéfinitionAcide acétique ou acide éthanoïque : Acide carboxylique de formule chimique : C2H4O2 ou CH3COOH. Il est naturellement présent dans le vinaigre, il lui donne son goût acide et son odeur piquante. C'est un antiseptique et un désinfectant. L'acide acétique pur est un liquide très faiblement conducteur, incolore, inflammable et hygroscopique. L'acide acétique pur est aussi connu sous le nom d'acide acétique glacial. L'acide acétique est corrosif et ses vapeurs sont irritantes pour le nez et les yeux. Il doit être manipulé avec soin. Quoi qu'il n'ait pas été jugé cancérigène ou dangereux pour l'environnement, il peut causer des brûlures ainsi que des dommages permanents à la bouche, au nez, à la gorge et aux poumons. Son acidité vient de sa capacité à perdre le proton de sa fonction carboxylique, le transformant ainsi en ion acétate CH3COO-. C'est un acide faible. C'est un des plus simples des acides carboxyliques. Dans le corps humain, l'acide acétique est produit en outre par la consommation d'alcool : l'éthanol est converti en acétaldéhyde qui est alors converti en acide acétique sous l'influence de l'enzyme acétaldéhyde déshydrogénase et ensuite en acetyl-coA par la ligase acétate-CoA.. On les retrouve aussi bien dans la région périanale que vulvaire, vaginale ou cervicale. C'est leur forme exophytique qui leur fait porter le nom de « crêtes de coq ». Ces lésions sont souvent multifocales et il n'est pas rare d'avoir une association de formes différentes suivant les sites touchés. Les types 6 et 11 sont le plus souvent retrouvés. Ce sont des lésions bénignes qui n'ont pas de potentiel oncogène, en dehors de cas exceptionnels. Elles régressent ou guérissent dans la plupart des cas mais, lors d'une grossesse ou d'une immunodépression, on peut observer une extension des condylomes florides, au point de gêner l'accouchement.

Condylome du col

Condylome

Condylome vulvo-périnéal

Les condylomes sont souvent associés à d'autres Maladies Sexuellement Transmissibles (MST). De telle sorte que devant la découverte d'un condylome, il faudra rechercher d'autres localisations, faire des prélèvements à la recherche d'une autre MST et examiner ou faire examiner le ou les partenaires sexuels.

Condylome en histologie

4 . 1 . 1 . 2 - Néoplasies IntraÉpithéliales (NIE)

Les Néoplasies IntraÉpithélialesDéfinitionNéoplasie IntraÉpithéliale : Lésion précancéreuse intraépithéliale. Le terme de néoplasie intraépithéliale regroupe le Carcinome In Situ (CIS) et les dysplasies épithéliales précancéreuses. (NIE) du col de l'utérus se classent suivant le système de Bethesda (2001) en Lésions de Bas Grade (LBG) (anciens CIN1, atypies cellulaires, condylomes et toutes les lésions viro-induites comme la koïlocytoseDéfinitionDermatose (maladie de peau) se caractérisant par des tissus épidermiques présentant un nombre important de koïlocytes. Un koïlocyte est une cellule qui présente, autour de son noyau (ou de ses noyaux car elle est souvent plurinucléée), une vacuole observable en microscopie sous forme d'un halo clair et qui repousse le cytoplasme à la périphérie. Cette configuration est anormale et résulte souvent de l'infection de la cellule par des papillomavirus. On rencontre ces koïlocytes dans les couches moyennes ou externes des épidermes. Ces cellules sont recherchées dans le cas d'une infection à HPV suspectée ou avérée., la parakératoseDéfinitionDermatose (maladie de peau) se caractérisant par une maturation anormale de la kératine au niveau de la couche cornée de l'épiderme., l'aspect binucléé, les gros noyaux), en Lésions de Haut Grade (LHG) (correspondant aux anciens CIN2, CIN3 et CIS ou Carcinome In SituDéfinitionCarcinome très localisé, qui respecte les tissus voisins. Il s'agit d'un petit amas de cellules en apparence malignes mais qui ne franchissent pas la membrane basale (interface entre des tissus de nature différente), qui les sépare des autres tissus. Le carcinome in situ le plus fréquent est le carcinome in situ du col de l'utérus, qui ne doit pas être considéré comme un cancer tant qu'il n'a pas franchi la membrane basale, car son pronostic est totalement différent. Non traité, un carcinome in situ évolue vers un cancer invasif, d'où l'importance de le traiter même s'il n'est pas encore agressif.) et en lésions ASC (Atypical Squamous Cells). Ces ASC sont des modifications cytologiques suggérant une lésion malpighienDéfinitionRelatif aux couches épithéliales profondes de l'épiderme.ne intraépithéliale, quantitativement ou qualitativement insuffisante pour une interprétation définitive. Actuellement on distingue les ASC-H qui représente 5 % à 10 % des ASC mais qui sont associés dans 40 % des cas à un CIN2 ou 3 et les ASC-US (of Undeterminated Significance), majoritaire, qui sont associés à 5 à 7 % de CIN2 ou 3, 10 % de CIN1 et dans plus de 80 % des cas à un col normal. Le virus peut se retrouver dans les lésions glandulaires de l'endocol : il s'agit plus souvent d'un HPV18.

Les NIE sont de fréquence variable dans la littérature : 2 à 3 % de frottis de bas grade ou de haut grade mais 1 à 5 % de frottis ASC-US qui voient leur fréquence en nette augmentation comme une protection médico-légale du pathologiste.

Association Française d'Assurance de Qualité en Anatomie et cytologie Pathologiques (AFAQAP), Haute Autorité de Santé (HAS). Système de Bethesda 2001. AFAQAP, 2001.

Si l'on ne trouve que 38 % de lésions cellulaires pathognomoniqueDéfinitionCaractéristique ou indicatif d'une seule maladie donnée, permettant d'en établir le diagnostic certain. En fait, la description d'un signe pathognomonique est très rare, ce qui fait toute la difficulté du diagnostic médical. Le plus connu est le signe de Köplik consistant en la présence de petites taches blanchâtres sur la muqueuse buccale en regard des molaires et survenant quelques jours avant l'éruption de la rougeole.s de l'infection virale dans ces lésions, l'ADN d'HPV est présent dans plus de 90 % des cas. Dans les lésions de hauts grades et le cancer, il est habituellement intégré dans le génome cellulaire. Les types viraux oncogènes sont retrouvés préférentiellement dans les LHG et les cancers, toutefois on en trouve dans 60 à 80 % des LBG et près de 40 % des ASCUS. Le diagnostic de ces NIE se fait par le trépied cyto-colpo-histologique ; le frottis orientant vers la colposcopieDéfinitionÉtude de la morphologie du col utérin et du vagin au moyen d'un colposcope (loupe binoculaire qui grossit de vingt à cinquante fois, selon les appareils et les optiques choisies pour cet examen médical, pour rechercher et repérer sur ces organes des lésions inflammatoires ou précancéreuses ou cancéreuses et ensuite pratiquer des biopsies guidées de ces lésions. (voir colposcopie) et la biopsie.

Koïlocyte au frottis

Koïlocyte en histologie

Col en colposcopie

CIN1 en histologie

4 . 1 . 2 - Autres localisations ano-génitales

L'étude du vagin est techniquement plus délicate. Pourtant il faudra s'attacher à bien exposer les parois vaginales au vaginoscopeDéfinitionDispositif de diagnostic inséré dans le vagin pour examiner visuellement le col de l'utérus et la partie supérieure du vagin (cul-de-sac). pour rechercher les stigmates d'infection virale et de NIE qui s'appelleront dans ce cas VaIN (Vaginal Intraepithelial Neoplasia) avec les mêmes degrés d'évolution.

Au niveau vulvaire, l'infection viral à HPV peut de la même façon être associée à une néoplasie intraépithéliale (VuIN). Ces néoplasies sont également liées à des HPV oncogènes. L'ADN viral est le plus souvent sous forme épisomique expliquant peut-être la faible fréquence d'évolution vers un carcinome. On distingue les lésions dysplasiques touchant toute l'épaisseur de l'épithélium (VuIN indifférencié) qui sont associées aux HPV des lésions uniquement basales qui sont le fait d'une lésion non viro-induite.

La papulose bowénoïdeDéfinitionVariété de papulose érythémateuse ou pigmentée (rouge ou contenant des pigments colorant la peau) dont le siège se situe sur la peau et les muqueuses de l'appareil génital. et la maladie de BowenDéfinitionType rare de carcinome épidermoïde (ou spinocellulaire) épidermique, favorisé par le soleil et l'arsenic, et qui peut apparaître en de nombreux endroits de l'organisme (elle peut toucher la peau mais aussi les muqueuses) et se caractérise par la présence de placards cutanés rouges et plats. Elle se présente sous la forme d'une lésion brun rougeâtre arrondie ou arciforme bien limitée dont la surface est un peu surélevée et squameuse. Son diagnostic est histologique. Elle évolue lentement mais sûrement vers un véritable carcinome épidermoïde invasif. La maladie est rebelle à la chimiothérapie et à la radiothérapie. En cas de maladie de Bowen, le risque de cancer du poumon, du rein ou du gros intestin est plus élevé. sont des lésions vulvaires associées à HPV 16. La papulose bowénoïde touche surtout la femme jeune. Elle se présente comme des lésions papuleuses plus ou moins saillantes, de couleur rosée, pigmentées, accompagnées souvent d'un prurit touchant toute la région vulvaire et pouvant s'étendre à la région périnéale. Bien que de réputation bénigne, elle peut, dans environ 10 % des cas, évoluer vers un cancer invasif.

La maladie de Bowen touche la femme plus âgée, après la ménopauseDéfinitionArrêt des règles. Lors de la ménopause la femme ne possède plus suffisamment de follicules car ceux-ci ont été soit utilisés pour le cycle ovarien soit les cellules folliculaires ont dégénéré par le phénomène d'atrésie folliculaire. On la divise en plusieurs étapes : périménopause (période d'irrégularités des cycles menstruels précédant la ménopause et l'année qui suit l'arrêt apparent des règles) ; post-ménopause (ménopause confirmée). La ménopause survient en moyenne à l'âge de 51 ans en France. (voir ménopause et ménopause (endocrinologie)). Les lésions ont un aspect monomorphe.

maladie de Bowen

Ce sont des plaques épaisses, limitées et blanches qui prennent un aspect érythroleucoplasique en s'étendant. Ces lésions sont généralement localisées. Elles évolueront dans 20 % à 30 % des cas vers un épithélioma épidermoïdeDéfinitionTumeur maligne développée à partir des tissus épithéliaux, autrement dit un carcinome. Les carcinomes épidermoïdes, dont l'aspect morphologique rappelle les revêtements malpighiens, sont des tumeurs de la peau, des muqueuses malpighiennes et paramalpighiennes.. On ne peut pas distinguer ces deux affections, tant sur le plan clinique, histologique que virologique. Ayant vu d'authentiques cancers invasifs chez des femmes jeunes, il nous semble logique de considérer et de traiter ces affections comme des VuIN 3 sans distinction.

Enfin, la tumeur de Bushke-LöwensteinDéfinitionTumeur de Bushke-Löwenstein ou condylome acuminé géant : Prolifération pseudoépithéliomateuse appartenant au groupe des carcinomes verruqueux., associée à HPV 6, est un condylome géant rare ayant un potentiel invasif local mais non métastatique.

Tumeur de Bushke-Löwenstein

Traitement :

Le principe de la démarche thérapeutique curative est le traitement des lésions visibles et le traitement des lésions du partenaire. On distingue des traitements topiques, médico-chirurgicaux et systémique.

4 . 1 . 2 . 1 - Traitements topiques

1. ImiquimodDéfinitionMolécule immunostimulante qui possède une action antivirale et antitumorale. C'est un médicament qui modifie la réponse immunitaire et est utilisé dans le traitement de certains cancers de la peau (notamment les carcinomes basocellulaires). (Aldara®)

Ce n'est pas un antiviral direct mais un immunomodulateurDéfinitionTraitement qui stimule ou freine les réactions du système immunitaire du corps (« modulation »). On parle également d'immunosuppresseur pour les médicaments qui empêchent la réponse immunitaire de l'organisme, ce qui est nécessaire après une greffe d'organe. local modifiant et stimulant la production d'interféronDéfinitionProtéine (glycoprotéine de la famille des cytokines). Les interférons sont naturellement produits par les cellules du système immunitaire, mais également par d'autres types cellulaires (cellules dendritiques, mononuclées, épithéliales, etc.) en fonction des sous types. Chez la plupart des vertébrés, ils sont produits en réponse à la présence d'une double hélice d'ADN étranger dans l'organisme. Ils ont pour rôle de défendre l'organisme des agents pathogènes tels les virus, bactéries, parasites et cellules tumorales. Ils le font en induisant la production de protéines de la fonction immunitaire (notamment antivirales et antibactériennes, ou à effet sur la réponse immune, et à visée antiprolifératives). Ils renforcent la réponse immunitaire en inhibant la réplication virale dans les cellules de l'hôte, en activant des cellules NK et les macrophages et améliorent la résistance des cellules de l'hôte aux infections virales. Ils sont donc un des indicateurs possibles d'une infection virale. Ils sont utilisés dans le traitement de maladies virales (hépatites, virus des papillomes, VIH...), éventuellement en cancérologie. Ils sont plus rarement utilisés en traitement préventif (IFN à forte dose avec immunothérapie dans le cas de la rage avec morsure au visage). alpha et des cytokinesDéfinitionSubstances solubles de communication synthétisées par les cellules du système immunitaire (les lymphocytes T) ou par d'autres cellules et/ou tissus, agissant à distance sur d'autres cellules pour en réguler l'activité et la fonction. Le terme cytokine est peu connu du grand public alors qu'avec les hormones et les neuromédiateurs, ces molécules sont essentielles à la communication de nos cellules. Leur action, par l'intermédiaire de récepteurs spécifiques, peut être paracrine (cellules proches), endocrine (cellules ou tissus distants), juxtacrine (cellules en contact), ou autocrine (sur la cellule productrice ou une cellule proche du même type). Il s'agit de protéines ou de glycoprotéines. Il apparaît aujourd'hui que les cytokines représentent un langage universel dans le dialogue mené entre les différentes cellules de l'organisme.. À 5 % en crème, 3 applications par semaine donnent 72 % de disparition avec un taux de récidive de 13 % à trois mois.

2. Application local de podophyllineDéfinitionRésine extraite des rhizomes de podophyllum peltatum. Utilisée comme purgatif dans le traitement de la constipation chronique, et comme caustique topique dans le traitement de certaines tumeurs cutanées bénignes.

Produit à action antimitotiqueDéfinitionQui s'oppose à l'accomplissement des mitoses, c'est-à-dire à la division et donc la multiplication de certaines cellules. On les utilise pour traiter des cancers ou des leucémies. et kératolytiqueDéfinitionQui décolle et élimine la couche de kératine de la peau. Les kératolytiques sont indiqués dans les affections où la couche cornée de l'épiderme produit un excès de kératine (verrues, psoriasis, certaines formes d'acné, etc.). Ils sont employés surtout en applications locales (crèmes, solutions). Parfois, ils peuvent provoquer des allergies ou des irritations, surtout s'ils sont appliqués par erreur sur les yeux, sur les muqueuses ou sur des lésions où la peau est ouverte (plaie, eczéma aigu)., il est utilisé à des concentrations variables (20 à 25 %) dans différents excipients comme la vaselineDéfinitionDistillat de pétrole, formé essentiellement d'alcanes. La vaseline officinale est un médicament. C'est une pommade à action lubrifiante et employée comme traitement d'appoint des lésions de sécheresse cutanée., propylène glycolDéfinitionAlcool utilisé principalement comme additif alimentaire considéré comme généralement non toxique (E1520). ou teinture de benjoinDéfinitionBaume, ou résine, de diverses plantes du genre Styrax. À l'état naturel, le benjoin se présente sous forme de résine que l'on obtient après avoir incisé le tronc de l'aliboufier à benjoin (celui-ci appartient à la famille des Styracacées). L'arbre duquel on a extrait la résine du benjoin est originaire de la Thaïlande, d'Indonésie, des Indes orientales et d'Indochine. Quand on dissout la résine, il s'en dégage une odeur avec une note de fond épicée rappelant la vanille.. Il s'adresse au traitement des condylomes vulvo-périnéo-anaux. Une application locale pendant une à 3 heures deux à trois fois par semaine pendant 2 semaines donnent 60 % de guérison mais avec un taux de récidive de 40 % dans les six mois.

3. La podophyllotoxineDéfinitionAntimitotique cytolytique et antiviral purifié à partir de la podophylline, résine extraite de la racine de Podophyllum peltatum. Elle provoque une nécrose des tissus en contact. Utilisée en application locale, traitement des condylomes acuminés (verrues ano-génitales). Ses dérivés d'hémisynthèse sont les épipodophyllotoxines, étoposide et téniposide, inhibiteurs de la topoisomérase II, anticancéreux. à 5 % (Condyline®)

Elle peut être appliquée par la patiente elle-même, 1 à 2 fois par jour, 3 fois par semaine avec une meilleure tolérance locale qu'avec la podophylline.

4. Acide trichloracétiqueDéfinitionComposé analogue de l'acide acétique dans lequel les trois atomes d'hydrogène du groupe méthyle ont été remplacés par trois atomes de chlore. C'est un acide fort. Il est obtenu par réaction du chlore sur l'acide acétique en présence d'un catalyseur. de 50 à 85 %

En application locale répétée 3 fois par semaine, c'est le seul traitement topique utilisable chez la femme enceinte. Il est utilisé surtout sur les muqueuses internes.

5. Fluoro-uracileDéfinitionMédicament utilisé dans le traitement du cancer. Il appartient à la classe des médicaments antimétabolites, sous-classe des analogues de la pyrimidine. (Efudix®)

Utilisé en traitement adjuvant des traitements médico-chirurgicaux, il s'applique 2 à 3 fois par semaine la nuit avec rinçage abondant le matin pour éviter l'agressivité importante du produit. Le taux de réponse est variable en fonction de l'étendue des lésions, environ 30 à 80 %.

4 . 1 . 2 . 2 - Traitements médico-chirurgicaux

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