4 - Cœlioscopie

C'est l'examen de choix pour affirmer le diagnostic et éliminer les diagnostics différentiels. Systématique pour certains, son indication doit être large chez la nulligeste, chez une patiente ayant un désir de grossesse ou en cas de doute diagnostique.

Elle permet le plus souvent de confirmer le diagnostic, de réaliser un bilan pronostic (bilan lésionnel), de pratiquer des gestes à visée thérapeutique (lavage péritonéal, drainage d'un pyosalpinx) et de réaliser des prélèvements bactériologiques +++.

Certains proposent devant un tableau clinique et biologique évocateur de salpingite, de traiter d'emblée par antibiotiques et de ne pratiquer la cœlioscopie qu'à distance (2 mois plus tard) afin de faire un bilan lésionnel et de traiter à froid d'éventuelles séquelles.

4 . 1 - Aspects cœlioscopiques de salpingite

Aspects cœlioscopiques de salpingite

Aspect des trompes :
- inflammatoires : rouges, épaisses, œdématiées,
- exsudatDéfinitionÉpanchement de liquide de nature séreuse dû à une modification de la perméabilité de la membrane consécutive à une inflammation, contenant une forte concentration de leucocytes. Les exsudats sont différentiables des transsudats de par leur composition : ils sont riches en protéines (taux supérieur à 30 g/l), toutes les fractions électrophorétiques des protéines sont représentées, le ratio LDH plèvre/LDH sang est supérieur à 0,6. séropurulent sortant du pavillon,
- exsudat fibrineux et fausses membranes (trompes, péritoine, ovaire),
- liquide purulent dans le Douglas,
- adhérences pelviennes péritubo-ovariennes (pas de traitement immédiat), évocatrices du Chlamydiae +++,
- parfois : pyosalpinx dont on devra envisager le drainage ou l'exérèseDéfinitionIntervention chirurgicale consistant à retirer de l'organisme un élément qui lui est nuisible ou inutile (organe, tumeur, corps étranger, etc.)..

Autres signes :
- Gros ovaires inflammatoires ou abcédés.
- Périhépatite avec adhérences hépatopariétales antérieures en cordes de violon (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (voir photo ci-après)),
- pelvipéritonite avec péritoine inflammatoire.

Adhérences périhépatites en cordes de violon, syndrome de Fitz-Hugh-Curtis

Adhérences hépatiques en « cordes de violon » dans un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis

NB : Une hystérosalpingographieDéfinitionHystérosalpingographie ou hystérographie : Examen de la cavité utérine et des trompes qui ne sont pas visibles sur des radiographies standards. Cet examen est très utile dans les bilans de stérilité, d'infections répétitives, de saignements génitaux, de douleurs… Elle recherche des anomalies telles qu'une tumeur, un fibrome ou un rétrécissement des voies génitales., une hystéroscopie, et d'autres gestes endo-utérins sont formellement contre-indiqués dès que le diagnostic de salpingite est suspecté.

4 . 2 - Diagnostic différentiel

Appendicite aiguë pelvienne : parfois la proximité de l'utérus explique une douleur à la mobilisation utérine ; la cœlioscopie redresse le diagnostic,
Infection urinaire basse : examen des fosses lombaire, ECBU,
Grossesse extra-utérine : doser systématiquement les β-hCG plasmatiques,
Autres algies pelviennes : torsion d'annexe, endométrioseDéfinitionPrésence de cellules endométriales en dehors de la cavité utérine (cavité péritonéale et ovaire). L'endométriose est une maladie bénigne mais incurable, encore mystérieuse pour la communauté médicale. Ni son origine, ni son remède ne sont déterminés à ce jour, bien que plusieurs hypothèses aient été émises (notamment le rôle du reflux d'endomètre par les trompes de Fallope dans la cavité pelvienne, lors des règles). 80 % des endométrioses ont une localisation ovarienne. Les lésions d'endométriose, outre la sphère gynécologique, peuvent également se situer sur les organes digestifs, dont le rectum, sur la vessie, voire sur les reins. Dans de rares cas, des atteintes pulmonaires se produisent. (voir endométriose), pathologie ovarienne, algie péri-ovulatoire et périmenstruelle (contexte clinique +/– cœlioscopie),
Pathologie hépatobiliaire ou gastrite évoquée en cas de périhépatite,
Sigmoïdite diverticulaire.

4 . 3 - Formes cliniques

D'autres tableaux cliniques peuvent exister :

Un tableau très atypique est fréquent actuellement :
- La symptomatologie est réduite à de vagues douleurs pelviennes non spécifiques (Chlamydia trachomatis), des métrorragies ou une douleur unilatérale.
- Le diagnostic est évoqué du fait du contexte et de prélèvements positifs (PCR).
- Il sera confirmé sur les constations cœlioscopiques.

Une périhépatite aiguë (inflammation de la capsule de GlissonDéfinitionMembrane conjonctive, tissu cellulaire très dense, qui entoure les vaisseaux et les canaux biliaires jusqu'aux espaces portes.) – Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis :
- Évoquer le Chlamydiae (80 %), le gonocoque (20 %),
- Douleurs de l'hypochondre droit à type de cholécystiteDéfinitionInflammation de la vésicule biliaire. parfois chroniques,
- Biologie : VS accélérée, hyperleucocytose + augmentation des transaminaseDéfinitionTransaminase ou ALanine AminoTransférase (ALAT) : Enzyme qui catalyse un type de réaction entre un acide aminé et un acide alpha-cétonique.s,
- L'échographie hépatobiliaire normale permet d'éliminer une cholécystite,
- La cœlioscopie permettra de faire le diagnostic.

Très rarement, un syndrome de Fiessinger-Leroy-ReiterDéfinitionSyndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter ou syndrome oculo-urétro-synovial : Maladie systémique qui accompagne parfois la spondylarthrite ankylosante. Elle se caractérise par l'apparition simultanée de : fièvre ; diarrhée sanglante ; inflammation de l'urètre et des articulations, notamment difficulté d'uriner et douleurs articulaires ; conjonctivite (yeux rouges, avec démangeaisons). Elle fait partie des spondylarthropathies séronégatives (le malade ne présente pas d'anticorps spécifiques permettant de déceler la maladie). Elle est due à une atteinte inflammatoire de l'œil, des organes génito-urinaires, des articulations ou des intestins en réaction a une infection bactérienne. C'est une des causes les plus fréquentes d'arthrite chez les jeunes., comportant des arthalgies, est lié au gonocoque.

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