4 - Conduite à tenir en fonction des principaux médicaments à risque fœtal et/ou néonatal

Conduite à tenir

Médicaments	Risques fœtaux et/ou néonataux rapportés	Conduite à tenir Mère/Fœtus/Nouveau-né
Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) (voir AINS) Inhibiteurs de Cox2 (Célébrex)	Toxicité de classe : concerne tous les AINS car ils sont tous inhibiteurs de synthèse des prostaglandinesDéfinitionMétabolites de l'acide arachidonique, obtenu à partir de phospholipides membranaires par action de phospholipases (plusieurs sous-types existants). Molécules liposolubles destinées à la sécrétion dans le milieu extracellulaire, elles jouent des rôles importants dans les organismes vivants. En effet, les prostaglandines sont des agents de signalisation paracrine et autocrine qui activent de nombreux RCPG (Récepteurs membranaires à 7 segments transmembranaires Couplés à des Protéines G). Chaque prostaglandine possède 20 atomes de carbone dont un cycle à 5 atomes de carbone. Ce sont des médiateurs chimiques qui possèdent divers effets physiologiques. y compris l'aspirineDéfinitionAspirine ou acide acétylsalicylique : Substance active de nombreux médicaments aux propriétés analgésiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires. Il est aussi utilisé comme antiagrégant plaquettaire. C'est un anti-inflammatoire non stéroïdien. C'est le médicament le plus consommé au monde : 11 milliards de comprimés. Elle est aussi intégrée à de nombreuses autres préparations. à posologie anti-inflammatoire. Mort in utero, détresse respiratoire et insuffisance cardiaque droite néonatales par hypertension artérielle pulmonaire et fermeture prématurée du canal artériel. OligoamniosDéfinitionQuantité de liquide amniotique insuffisante., oligoanurieDéfinitionDiminution très importante de la diurèse allant jusqu'à sa suppression. voire insuffisance rénale définitive chez le nouveau-né par toxicité rénale fœtale. Risque hémorragique : par modification de l'agrégation plaquettaire (aspirine).	Contre-indication absolue dès le 6^e mois, même en prise brève et prévenir l'automédication : migraine, douleurs lombaires, soins dentaires, hémorroïdes, angine, sinusite, otite… Éviter toute prise chronique au 2^e trimestre (même pour la spondylarthrite ankylosanteDéfinitionSpondylarthrite ankylosante ou morbus Bechterew ou maladie de Bechterew : Spondylarthropathie (maladie inflammatoire de la colonne vertébrale) atteignant surtout le bassin et la colonne vertébrale. C'est une maladie relativement fréquente (entre 0,5 et 2 % de la population générale), avec une prédominance masculine nette (2 hommes pour une femme) atteignant préférentiellement l'adulte jeune, les premiers symptômes apparaissant le plus souvent avant l'âge de 30 ans). Son incidence annuelle est variable suivant les études, allant de 0,5 à 14 pour 100 000 sujets. (voir spondylarthrite ankylosante) ). En dehors de ces situations obstétricales exceptionnelles, il n'y a aucune justification à prescrire ce type de médicament dangereux en cours de grossesse.
Inhibiteurs de l'Enzyme de ConversionDéfinitionMédicaments, qui sont utilisés notamment dans le traitement de l'hypertension artérielle et de l'insuffisance cardiaque chronique. Ce sont des inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion de l'Angiotensine (ECA), qui est un élément d'une cascade régulant la pression artérielle (Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone). Les composants inhibant l'ECA ont été trouvés initialement dans le venin de serpent. (IEC) : captoprilDéfinitionMédicament utilisé dans le traitement de l'hypertension artérielle. Il agit en empêchant la production par l'organisme de molécules qui régulent la tension en provoquant une vasoconstriction. La tension artérielle est en effet entre autres contrôlée par la régulation de la volémie, c'est-à-dire le volume du système vasculaire. L'angiotensine II est le peptide qui est responsable de ce mécanisme. Il est fabriqué sous forme de précurseur inactif, l'angiotensinogène, par le foie. Le captopril bloque la transformation de ce précurseur en angiotensine., enalaprilDéfinitionClasse thérapeutique Inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC). Cette classe de médicament est utilisée principalement dans l'hypertension artérielle. Certains sont également utilisés dans l'insuffisance cardiaque, dans certaines insuffisances rénales ou en prévention secondaire après un infarctus du myocarde. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion bloquent la production d'angiotensine II, puissant vasoconstricteur, et aboutissent donc à une diminution de la résistance artérielle.… Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2DéfinitionAntagonistes des Récepteurs de l'Angiotensine II (ARA-II) ou sartans : Médicaments bloquant l'effet de l'angiotensine II au niveau des récepteurs AT1 de l'angiotensine. Leurs effets sont comparables à ceux des Inhibiteurs de l'enzyme de conversion. (Losartan…).	Toxicité de classe concernant tous ces médicaments : mécanisme d'action commun évoqué (hémodynamique), Oligoamnios, oligoanurie, voire insuffisance rénale, Quelques cas d'anomalies d'ossification des os du crâne.	Contre-indication aux 2^e et 3^e trimestres. En cas de grossesse chez une femme traitée : relais le plus tôt possible par un autre antihypertenseur (la diurèseDéfinitionÉlimination de l'urine dans son ensemble, de façon qualitative et quantitative. fœtale commence vers la 10^e-12^e semaine de vie embryonnaire).
Antituberculeux inducteurs enzymatiques : rifampicineDéfinitionAntibiotique utilisé pour le traitement de la tuberculose, ainsi que pour le traitement de beaucoup de méningites bactériennes. Cet antibiotique est un fort inducteur enzymatique : il accélère la dégradation des autres médicaments, notamment les contraceptifs oraux. Les femmes sous contraceptifs sont donc invitées à revoir leur traitement à la hausse (après consultation du gynécologue), voire à passer à une contraception mécanique (préservatif...) pendant la durée du traitement. La rifampicine provoque une coloration orangée des urines. C'est un bon moyen d'objectiver l'observance du traitement. Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques : phénobarbital, carbamazépine, primidoneDéfinitionMolécule de la famille des barbituriques. Elle est utilisée principalement contre les épilepsies partielles et généralisées. Elle agit au niveau du canal chlore GABA A (acide gamma-aminobutyrique), en augmentant l'efficacité du GABA. Il en résulte une entrée accrue d'ions chlorure, entrainant une hyperpolarisation post-synaptique et donc une augmentation du seuil d'excitabilité neuronale. Le surdosage peut être mortel. (métabolisée en partie en phénobarbitalDéfinitionMédicament barbiturique utilisé pour contrôler certaines formes de convulsions et pour le traitement des troubles du sommeil. Il sert aussi comme sédatif afin de soulager les symptômes d'anxiété ou de tension. Il agit en ralentissant le cerveau et le système nerveux.), phénytoïneDéfinitionMolécule faisant partie du groupe des hydentoïnes, utilisée en pharmacie principalement comme antiépileptique. Agissant comme bloqueur des canaux sodiques, elle est efficace dans les crises d'épilepsie généralisées tonico-cloniques ou partielles. Elle fait aussi partie des antiarythmiques de classe 1b aux côtés notamment de la lidocaïne et est, de façon moins connue, le médicament de choix de l'intoxication aux digitaliques type digoxine. Elle est responsable de beaucoup d'effets indésirables tels hypertrophie gingivale, anémie, neutropénie, etc..	Syndrome hémorragique précoce pendant le travail et/ou dans les 24 premières heures de vie par déficit en vitamine K. Anomalies du bilan phosphocalcique par déficit en vitamine D. Pour phénobarbital et primidone : somnolence, hypotonieDéfinitionDiminution de la tonicité musculaire, à l'inverse de l'hypertonie. C'est aussi la baisse de l'excitabilité (capacité de réponse à des stimulations) nerveuse et musculaire. L'hypotonie est responsable d'un relâchement musculaire et s'observe au cours des hémiplégies ou après l'injection de certains médicaments comme le curare ou un anesthésique., difficultés de succion et syndrome de sevrage non constant.	Chez la mère : vitamine K1 (20 mg/j) par voie buccale dans le dernier mois de grossesse et vitamine D, sous forme de vitamine D2 : ergocalciférolDéfinitionVitamine D synthétisée. Elle intervient dans l'absorption du calcium et du phosphore. Elle joue un rôle essentiel dans la minéralisation des os. Pour être utilisable par l'organisme, la vitamine D a besoin de l'action des rayons ultraviolets du soleil. Elle est en effet modifiée au niveau de la peau par les UV. Un minimum d'exposition au soleil est ainsi nécessaire. 1000 à 1500 UI/j dans le dernier trimestre de la grossesse. Chez le nouveau-né : vitamine K1 à la naissance (posologie enfant à risque). Pour phénobarbital et primidone dosages sur le sang de cordon.
Anticonvulsivants non inducteurs enzymatiques hépatiques : acide valproïque (Dépakine)	Non inducteur enzymatique (pas d'action sur le métabolisme des vitamines D et K). Mais risque de thrombopénieDéfinitionDiminution du nombre de plaquettes sanguines en dessous du seuil de 150 000 plaquettes / mm³. (voir thrombopénie), de diminution de l'agrégation plaquettaire, du fibrinogèneDéfinitionFibrinogène ou Facteur I : Protéine du plasma sanguin qui se transforme en fibrine lors de la coagulation sanguine. C'est une glycoprotéine d'une masse molaire de 340 kDa synthétisée au niveau hépatique et dans les mégacaryocytes. Cette glycoprotéine est soluble et présente à une concentration normale comprise entre 1,8 et 4,0 g/L dans le plasma humain. et des facteurs de coagulation.	Dosage du fibrinogène, TCKDéfinitionTemps de Céphaline Kaolin, numération plaquettaire chez la mère avant accouchement et chez le nouveau-né à la naissance. Éviter un accouchement traumatique.
PsychotropeDéfinitionSubstance qui agit principalement sur l'état du système nerveux central en y modifiant certains processus biochimiques et physiologiques cérébraux, sans préjuger de sa capacité à induire des phénomènes de dépendance, ni de son éventuelle toxicité. En altérant de la sorte les fonctions du cerveau, un psychotrope induit des modifications de la perception, des sensations, de l'humeur, de la conscience (états modifiés de conscience) ou d'autres fonctions psychologiques et comportementales.s : A. NeuroleptiquesDéfinitionNeuroleptiques ou antipsychotiques : Médicaments à effet neurobiologique, utilisés entre autres dans le traitement de certaines affections du système nerveux central – les psychoses telle que la schizophrénie et certains autres syndromes comportant des hallucinations, du délire et de l'agitation psychomotrice –, tout particulièrement au niveau de la transmission synaptique (notamment pour les neurotransmetteurs comme la dopamine) ; certains, comme les benzamides (l'amisulpride, par exemple) sont des inhibiteurs de la transmission dopaminergique dans le cerveau. : PhénothiazinesDéfinitionGroupe de dérivés de la phénothiazine, molécule dérivant des neuroleptiques. Ils constituent la plus grande des cinq classes principales de médicaments antipsychotiques. Bien que ces médicaments soient généralement efficaces, on observe souvent des effets secondaires réversibles à l'arrêt du traitement, parmi lesquels des troubles extrapyramidaux et de la sédation (en particulier dans les premières phases du traitement). Certaines phénothiazines sont des antihistaminiques H1. : chlorpromazineDéfinitionPremier médicament antipsychotique. Utilisé dans le traitement des psychoses aiguës et chroniques, comme la schizophrénie et les phases maniaques du trouble bipolaire. On l'utilise aussi dans le traitement de la porphyrie, du tétanos, de certains problèmes liés à la croissance chez l'enfant, et comme préanesthésique. (Largactil). ButyrophénoneDéfinitionRadical chimique entrant dans la composition de certains médicaments appelés neuroleptiques, qui ont une fonction sédative et antihallucinatoire.s : halopéridolDéfinitionMédicament antipsychotique typique de la classe des butyrophénones. Il est utilisé pour le contrôle des symptômes des psychoses aiguës, de la schizophrénie aiguë (phases maniaques), des phases maniaques chez les bipolaires (maniacodépressifs), de l'hyperactivité, et pour contrôler l'agressivité, l'agitation extrême, et les pensées psychotiques, qui peuvent être induites par l'usage illégal des amphétamines, du LSD et de la PCP. À basses doses, il est efficace pour contrôler les sautes d'humeur et les hallucinations. Il a été utilisé chez des sujets atteints de troubles de la personnalité et pour traiter le syndrome de Tourette. Il agit sur les récepteurs de la dopamine dans le cerveau. (Haldol) *B. Correcteurs antiparkinsoniens* souvent associés : trihéxyphénidyleDéfinitionLe trihéxyphénidyle est un anticholinergique muscarinique de synthèse commercialisé sous le nom d'Artane® en France. C'est un antagoniste des récepteurs muscariniques de l'acétylcholine au niveau central, et un antiparkinsonien actif surtout sur les tremblements. (Artane), tropatépineDéfinitionMédicament utilisé pour traiter la maladie de Parkinson et des syndromes apparentés. Elle réduit les spasmes musculaires et est utilisé en cas de dyskinésie aux neuroleptiques. (Lepticur).	Syndrome extrapyramidal mais clinique différente de celle de l'adulte : dystonieDéfinitionTrouble moteur caractérisé par des contractions musculaires intenses et involontaires, prolongées, qui provoquent des attitudes et des postures anormales, de tout ou partie du corps : le plus souvent d'un membre, mais parfois des paupières (blépharospasme) ou du cou (torticolis). On distingue les dystonies primaires et les dystonies secondaires (de cause médicamenteuse notamment, comme la dompéridone (Motilium® et génériques) ou des médicaments dopaminergiques)., rarement opisthotonosDéfinitionContracture généralisée prédominant sur les muscles extenseurs, de sorte que le corps est incurvé en arrière et les membres sont en extension. Il s'agit de l'un des signes classiques d'une atteinte par le tétanos mais d'autres affections peuvent en être l'origine.. Imprégnation atropinique pour les phénothiazines, majorée par les correcteurs antiparkinsoniens : tachycardie, rétention urinaire, hyperexcitabilité. Rarement : retard d'émission du méconiumDéfinitionPremières selles de l'enfant., distension abdominale, syndrome du petit colon gauche.	Pour tous les psychotropes : possibilité de prévenir ou de diminuer la toxicité chez le nouveau-né par une monothérapie quand elle est possible, ou une diminution des posologies maternelles, très progressive lors des deux derniers mois de grossesse, en évitant un arrêt brutal et sous couvert d'un soutien psychothérapique +++. Prévoir l'accueil du nouveau-né par l'équipe pédiatrique.
*C. Antidépresseurs :* ImipraminiqueDéfinitionMédicament antidépresseur composé d'une molécule comportant trois cycles accolés.s : type clomipramineDéfinitionMédicament utilisé comme antidépresseur et anxiolytique. Il fait partie de la classe des antidépresseurs tricycliques. (Anafranil), IRS : Inhibiteurs de Recapture de la SérotonineDéfinitionInhibiteur Sélectif de la Recapture de la Sérotonine (ISRS) : Classe d'antidépresseurs. Ils opèrent dans le cerveau afin d'augmenter le taux de sérotonine (5-HydroxyTryptamine (5-HT)), un neurotransmetteur, dans la synapse par inhibition de sa recapture. Les ISRS sont fréquemment prescrits dans les cas d'anxiété, de trouble obsessionnel compulsif et de troubles de l'alimentation. Ils sont aussi efficaces pour 60 % des hommes pour traiter l'éjaculation précoce. : fluoxétineDéfinitionMédicament antidépresseur utilisé dans le traitement de la dépression, des troubles obsessionnels compulsifs, de la boulimie nerveuse, des troubles dysphoriques prémenstruels, et de nombreux autres états. C'est un Inhibiteur Sélectif de la Recapture de la Sérotonine (ISRS). (Prozac) et dérivés.	Imipraminiques : polypnéeDéfinitionAugmentation de la fréquence respiratoire, avec diminution du volume courant. La ventilation est rapide et superficielle. La polypnée peut entrainer une hypoventilation alvéolaire, du fait de la constance de l'espace mort physiologique, entrainant une réduction du volume alvéolaire. Elle est définie par une augmentation de la fréquence respiratoire, et dépend de l'âge du patient. À ne pas confondre avec la tachypnée, qui est une accélération de la fréquence respiratoire à même volume courant. La ventilation est rapide et profonde. La tachypnée augmente le volume alvéolaire., cyanose voire détresse respiratoire sans anomalie de la radiographie pulmonaire. Troubles neurologiques quelquefois retardés (hypotonie, hyperexcitabilité, trémulations, irritabilité), signes d'imprégnation pouvant être secondaire aux effets atropiniques. IRS : Signes transitoires traduisant une imprégnation sérotoninergique ou un sevrage : tachypnéeDéfinitionVentilation pulmonaire accélérée. La respiration au repos est de 12 à 18 mouvements respiratoires par minute chez un adulte, et 30 mouvements par minute chez un nourrisson. La tachypnée vise à compenser un besoin accru en oxygène, comme par exemple lors d'un effort (sport). Le rapport entre les gaz sanguins reste cependant équilibré, au contraire de l'hyperventilation qui vise à corriger un excès de dioxyde sanguin., trémulations, irritabilité, troubles du sommeil et respiratoires, difficulté d'alimentation…	Pour fluoxétine (Prozac), prendre en compte la demi-vie d'élimination très longue du principe actif et de son métabolite.
D. BenzodiazépineDéfinitionBenzodiazépine (BZD) : Classe de médicaments psychotropes utilisés dans le traitement de l'anxiété, de l'insomnie, de l'agitation psychomotrice, des convulsions, des spasmes, ou dans le contexte d'un syndrome de sevrage alcoolique. Les benzodiazépines agissent sur les neurotransmetteurs des neurones du système nerveux central en augmentant leur activité inhibitrice. À cette fin, les benzodiazépines sont utilisées afin de provoquer un état de sédation ou pour leurs propriétés hypnotiques, anxiolytiques, antiépileptiques, amnésiantes et myorelaxantes. L'usage à long terme peut être problématique en raison de l'apparition d'une accoutumance (tolérance), d'une addiction (dépendance) et d'un syndrome de sevrage à l'arrêt de consommation.s : Groupe d'élimination lente, diazépamDéfinitionMédicament de la famille des benzodiazépines. Il est utilisé pour ses propriétés anxiolytiques et anticonvulsivantes. (Valium, Tranxène) Groupe d'élimination intermédiaire : oxazépamDéfinitionSubstance chimique de la famille des benzodiazépines. Comme toutes les molécules de cette famille, elle possède des propriétés anxiolytiques, hypnotiques ou sédatives, anticonvulsivantes, et myorelaxantes, mais elle est surtout utilisée comme anxiolytique. (Séresta) *E. Lithium*	Pauses respiratoires, hypotonie, hypothermie, difficultés de succion, mauvaise courbe pondérale, syndrome de sevrage possible (hyperexcitabilité). Lithiémies maternelles et néonatales sont proches.	Éviter l'automédication maternelle par les benzodiazépines et éviter la prolongation des traitements. Surveiller fonction cardiaque, rénale et thyroïdienne du nouveau-né.
β bloquants : acébutololDéfinitionMédicament bêtabloquant utilisé comme antihypertenseur. (Sectral) aténololDéfinitionMolécule de la classe des bêtabloquants, utilisée pour traiter l'hypertension artérielle, l'angine de poitrine ou l'infarctus du myocarde. Il a été développé pour remplacer le propranolol dans le traitement de l'hypertension. (Tenormine, Xaten) labétalolDéfinitionAlpha- et bêta-bloquant mixte, utilisé pour traiter l'hypertension artérielle. (Trandate) métoprololDéfinitionMolécule chimique avec des propriétés bêtabloquantes sur le système cardiovasculaire humain. Ce médicament est utilisé entre autres en hypertension artérielle, en insuffisance cardiaque, en prévention de l'angine de poitrine. (Lopressor) oxprenololDéfinitionMédicament bêtabloquant utilisé pour réduire la fréquence des battements cardiaques et l'hypertension. (Trasicor) propranololDéfinitionMolécule utilisée comme médicament faisant partie de la classe des bêtabloquants. (Avlocardyl) …	Bon passage placentaire Persistance du β-blocage plusieurs jours après la naissance. En général sans conséquence clinique majeure : hypoglycémieDéfinitionGlycémie trop basse, diminution de la quantité de glucose (sucre de façon générale) contenue dans le sang au-dessous de 0,5 grammes par litre (soit 2,8 millimoles par litre). Le glucose est la principale substance énergétique susceptible de faire défaut au cerveau. Une carence en glucose entraîne des perturbations et un fonctionnement anormal de cet organe, pouvant aller jusqu'à des lésions cellulaires et tissulaires, et même jusqu'à la mort quand la carence se prolonge dans le temps. Comparativement aux autres tissus, le cerveau ne peut utiliser d'autres sources énergétiques comme les acides gras (constituants de base des corps gras : lipides). La valeur de la glycémie n'a pas de signification propre lorsqu'elle est basse ; ce qui caractérise l'hypoglycémie, c'est l'association de la glycémie basse à des symptômes témoignant du fonctionnement anormal du cerveau, la neuroglucopénie. (voir hypoglycémie), bradycardieDéfinitionRythme cardiaque trop bas par rapport à la normale. Le caractère « pathologique » de cette bradycardie ne peut être attesté que par un médecin. En pathologie, la bradycardie peut être révélatrice d'un trouble de la conduction cardiaque, plus rarement d'un trouble du rythme cardiaque., rarement insuffisance cardiaque aiguë	Prévoir l'accueil du nouveau-né par l'équipe pédiatrique. Surveillance des premiers jours : glycémie, rythme cardiaque

4/6