3 - Conduite à tenir en fonction des principaux médicaments tératogènes

Ces médicaments ont été séparés ainsi :

A – Les médicaments récents, de prescription courante, qui posent le problème de la poursuite de la grossesse et pour lesquels le diagnostic anténatal est assez limité.

B – D'autres médicaments tératogèneDéfinitionQui provoque le développement de masses cellulaires anormales au cours de la croissance fœtale, provoquant des défauts physiques sur le fœtus.s qui ont la particularité d'être des traitements chroniques. Le problème posé est celui de l'appréciation du bénéfice maternel attendu (et des difficultés du relais thérapeutique), par rapport à un risque fœtal pour lequel des possibilités de diagnostic anténatal existent.

A : Médicaments courants présentant un risque tératogène important, avec des possibilités de diagnostic anténatal limitées

Médicaments	Risques tératogènes	Conduite à tenir
Indications : formes graves et rares de dermatoses résistant aux traitements classiques : Roaccutane® (isotrétinoïneDéfinitionSubstance active médicamenteuse utilisée dans le traitement de l'acné. C'est un rétinoïde, c'est-à-dire un dérivé de la vitamine A présent naturellement dans le corps, produit par le foie en petite quantité. Il s'agit de la substance considérée comme la plus efficace contre l'acné, elle est généralement réservée afin de traiter les acnés sévères résistantes aux traitements antibiotiques associés à des topiques pendant 3 mois. L'isotrétinoïne est la substance active de divers médicaments comme Curacné® ou Roaccutane®.), Soriatane® (acitrétineDéfinitionAntiacnéique du groupe des rétinoïdes. Traitement de dermatoses graves caractérisées par de l'hyperkératose ou de la dyskératose telles le psoriasis pustuleux, le psoriasis palmo-plantaire et la maladie de Darier lorsque ces affections sont rebelles aux traitements classiques.).	Roaccutane® : chez l'animal et en clinique, malformations prédominantes : système nerveux central, oreille externe et cœur. Soriatane® : beaucoup moins de données chez l'animal et en clinique : quelques malformations prédominantes au niveau du squelette.	Grossesse : contre-indication absolue. Chez toute femme susceptible d'être enceinte, indication fermement pesée. Si le traitement est indispensable, une contraception doit être rigoureusement suivie et des mesures de prescription et de surveillance particulières doivent être prises. En cas d'exposition en début de grossesse, discussion d'interruption de grossesse justifiée. À l'arrêt du traitement : Roaccutane® : grossesse à éviter dans le mois suivant l'arrêt du traitement. Soriatane® : grossesse à éviter dans les 2 années suivant l'arrêt du traitement, en raison de l'accumulation tissulaire.

B : Médicaments à risque tératogène pour lesquels un diagnostic anténatal est possible

Médicaments	Risques tératogènes	Conduite à tenir
LithiumDéfinitionÉlément chimique, de symbole Li et de numéro atomique 3. Le lithium pur est un métal alcalin mou, de couleur blanc argenté, qui se ternit et s'oxyde très rapidement au contact de l'air et de l'eau. C'est l'élément solide le plus léger. Il est principalement employé dans les alliages conducteurs de chaleur et dans les accumulateurs électriques. : *Neurolithium,* *Téralithe*	Malformation cardiaque dans environ 4 à 8 % des cas (communication interventriculaire, canal artériel et maladie d'EbsteinDéfinitionMaladie d'Ebstein ou anomalie d'Ebstein ou malformation d'Ebstein : Cardiopathie congénitale rare caractérisée par un défaut de la formation de la valve tricuspide qui sépare l'oreillette droite du ventricule droit. Normalement, la valve tricuspide est constituée de trois feuillets (septal, antérieur et postérieur), insérés sur l'anneau auriculo-ventriculaire et s'ouvrant sensiblement dans le même plan que la valve mitrale, son homologue située entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche. Dans la malformation d'Ebstein, l'ouverture des feuillets septal et postérieur est déplacée vers la pointe du ventricule droit, à une distance plus ou moins grande de l'anneau auriculo-ventriculaire et il s'associe habituellement un certain degré de malformation du 3e feuillet antérieur. Cette anomalie résulte d'un défaut de clivage de la valve au cours de la vie fœtale. Pour plus de détail, consulter ci-dessous le paragraphe consacré à l'embryologie de cette malformation. En plus de cette anomalie d'implantation, la valve tricuspide malformée est le siège d'une fuite (insuffisance tricuspide) quasiment constante mais d'intensité variable. Dans 1/4 des cas, il s'y associe un rétrécissement valvulaire.).	En cas de grossesse débutée sous lithium, il n'est plus légitime de conseiller systématiquement une interruption de grossesse chez une femme bien équilibrée. En effet, un diagnostic anténatal est possible par une équipe spécialisée en échographie cardiaque fœtale à partir de la 20^e semaine d'aménorrhée.
Certains antiépileptiques : *Dépakine* (valproate de sodiumDéfinitionSel sodique de l'acide valproïque, indiqué dans les diverses formes d'épilepsie. Il est aussi actif dans la migraine et dans la psychose maniacodépressive (trouble bipolaire).), *Tégrétol* (carbamazépineDéfinitionMédicament anticonvulsivant soignant l'épilepsie et les troubles bipolaires et régulant l'humeur.)	Anomalie de Fermeture du Tube Neural (AFTN) (spina bifidaDéfinitionMalformation congénitale liée à un défaut de fermeture du tube neural durant la vie embryonnaire. Le plus souvent il reste ouvert à son extrémité caudale. Il en résulte l'absence de l'apophyse épineuse d'une ou plusieurs vertèbres. La protrusion des méninges par cette déhiscence donne un méningocèle. De gravité variable, ces malformations vont du spina bifida occulta au myéloméningocèle. Si ces méninges sont accompagnées de moelle épinière, la malformation est appelée myéloméningocèle. Elle concerne une naissance sur 2000. 12 % des spina bifida n'entraînent qu'un handicap léger. La localisation la plus typique des malformations est le pôle caudal de l'embryon (qui correspond à la région lombaire de l'enfant à naître). , myéloméningocèleDéfinitionHernie des méninges et de la moelle épinière hors de leur enveloppe osseuse naturelle. Elle est recouverte d'une membrane fragile ou de peau dont la rupture laisse s'écouler du liquide céphalo-rachidien. Le traitement est chirurgical.) : 1 % à 2 % des cas (1 ‰ dans la population générale en France) pour le valproate de sodium ; ce risque semble équivalent pour la carbamazépine ; de plus, des anomalies des membres, du cœur, du système urogénital et de la face sont rapportées avec le valproate de sodium. Des posologies élevées et une polythérapie sont des facteurs de risque.	Sans preuve d'efficacité, proposition de prévention de survenue d'AFTN par acide folique, 2 mois avant et 2 mois après la conception, sans dépasser 5 mg/24h, Malgré l'apport d'acide folique, diagnostic anténatal d'AFTN : échographies du tube neural, éventuellement alpha-fœtoprotéineDéfinitionAlpha-FœtoProtéine (AFP) : Protéine qui n'est normalement produite que par le fœtus au cours de son développement. Chez des adultes, il peut servir de marqueur tumoral. Si on trouve des taux élevés d'AFP dans le liquide amniotique, il peut indiquer un trouble du développement chez le bébé. Un conseil génétique est en principe de mise si le « screening » de l'AFP (triple test) est positif. maternelle sanguine +/– amniocentèseDéfinitionProcédure médicale utilisée pour un diagnostic prénatal, dans laquelle une petite quantité de liquide amniotique est extraite de la cavité amniotique (amnios est une des trois enveloppes de l'œuf) dans laquelle se trouve le fœtus. L'amniocentèse peut être pratiquée dès qu'il y a assez de liquide amniotique entourant le fœtus et qu'un échantillon peut être pris avec un minimum de risque, c'est-à-dire entre la 14e et la 20e semaine d'aménorrhée. Elle fait partie avec la biopsie de trophoblaste (choriocentèse) et la ponction de sang fœtal (cordocentèse) des moyens invasifs de diagnostic prénatal. L'amniocentèse permet : d'établir le caryotype standard du fœtus, de rechercher certaines infections fœtales (toxoplasmose, cytomégalovirus), ou des anomalies chromosomiques et des maladies héréditaires. Elle est proposée systématiquement aux femmes enceintes approchant ou dépassant la quarantaine (lorsque le risque de trisomie est le plus grand), ainsi que dans un certain nombre de cas plus ciblés comme la suspicion d'anomalie chromosomique ou la suspicion d'infection fœtales. (acétylcholinestéraseDéfinitionAcétylcholinestérase ou acétylcholine acétylhydrolase : Enzyme qui catalyse la réaction d'hydrolyse d'un ester de la choline (acétylcholine, butyrylcholine) en choline et en acide acétique. Elle entraine la destruction de l'acétylcholine, évitant ainsi une action excessive de celle-ci (régulation). En physiologie, cette réaction est nécessaire pour permettre aux récepteurs cholinergiques de revenir à leur état de repos après activation., alpha-fœtoprotéine).
Anticoagulants oraux	« Fetal Warfarin SyndromDéfinitionFetal Warfarin Syndrome ou syndrome de DiSala : Syndrome fœtal dû à la warfarine, état associé à l'administration de warfarine pendant la grossesse. Il peut se manifester par une hypoplasie de l'arête nasale, une laryngomalacie, un pectus carinatum, des malformations cardiaques congénitales, une ventriculomégalie, des épiphyses pointillées, une télébrachydactylie, et un retard de croissance. » (FWS) dans 4 à 6 % des cas : dysmorphie faciale (os propres du nez hypoplasiques ou absents), hypoplasieDéfinitionHypoplasie ou hypoplastie : Arrêt du développement ou développement insuffisant d'un tissu ou organe. La plupart des causes d'hypoplasie sont des maladies génétiques. des dernières phalanges des mains et des pieds, calcifications osseuses, atrésieDéfinitionMalformation congénitale menant à une pathologie anatomique qui se caractérise par la fermeture complète ou non d'un orifice ou d'un conduit d'un organisme. Elle peut être d'origine congénitale (variété d'aplasie) ou acquise (phénomène d'apoptose).s des choanesDéfinitionOrifices postérieurs internes des cavités nasales qui s'ouvrent à l'arrière du palais dans le rhinopharynx. inconstantes. Période à risque estimée entre 6 et 9 SA, voire 12 SA. Anomalies cérébrales dans environ 2 % des cas pour les expositions au cours des 2^e et/ou 3^e trimestres (hydrocéphalieDéfinitionAnomalie neurologique sévère, définie par l'augmentation du volume des espaces contenant le Liquide Céphalo-Rachidien (LCR) : ventricules cérébraux et espace sous-arachnoïdien. Cette dilatation peut être due à une hypersécrétion de LCR, un défaut de résorption, ou une obstruction mécanique des voies de circulation. Dans les familles issues de mariages consanguins, l'hydrocéphalie est 13 fois plus élevée.s, microcéphalieDéfinitionAnomalie de la croissance de la boîte crânienne avec un diamètre de la tête inférieur à la normale, qui se surveille sur les courbes de croissance de l'enfant (périmètre crânien). Elle peut être congénitale ou apparaître dans les premières années de la vie. De nombreuses causes peuvent être à l'origine d'un développement anormal du cerveau, dont des syndromes liés à des anomalies chromosomiques. Une mutation du gène ASPM cause une microcéphalie autosomale récessive.s, atrophie optique).	Échographie du massif facial (os propres du nez), squelette, cerveau. IRM cérébrale fœtale en fonction de la période d'exposition et des résultats de l'échographie. Dès le diagnostic de la grossesse, relais par héparine pendant toute la grossesse si l'efficacité est comparable. Ce relais est impératif pour l'accouchement.
Anticancéreux, radiothérapie : les médicaments anticancéreux sont de nature chimique diverse et possèdent des mécanismes d'action différents ; leur incidence sur la grossesse est donc variable. L'indication des anticancéreux et/ou de la radiothérapie pose le problème de l'évaluation du rapport bénéfice/risque qui ne peut être étudié qu'au cas par cas.

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