• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Quels sont les principaux facteurs de risque de cancer de l'endomètre ?
    • 2 - Dans quelles circonstances le diagnostic est-il évoqué ?
    • 3 - Quelle stratégie diagnostique envisagez-vous en cas de métrorragies post-ménopausiques ?
      • 3.1 - À l'examen clinique
      • 3.2 - Examens complémentaires à visée diagnostique
    • 4 - Quelle est la stratégie thérapeutique en cas de carcinome de l'endomètre ?
      • 4.1 - Terrain
      • 4.2 - Extension locorégionale
      • 4.3 - Extension générale
      • 4.4 - Traitement
    • 5 - Énumérez les facteurs pronostiques des carcinomes endométriaux
    • 6 - Surveillance clinique et paraclinique d'une patiente traitée pour un adénocarcinome de l'endomètre
    • 7 - Bibliographie
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

4  -  Quelle est la stratégie thérapeutique en cas de carcinome de l'endomètre ?

Une fois le diagnostic d'adénocarcinomeDéfinitionTumeur maligne développée aux dépens d'un épithélium glandulaire. Le terme est à distinguer de celui d'adénome qui désigne une tumeur bénigne développée aux dépens d'un épithélium glandulaire. En pratique, une tumeur est reconnue comme adénocarcinome lorsque son analyse microscopique anatomo-pathologique démontre un aspect de glande (tubes glandulaires) ou la présence de sécrétions mucineuses (muco-sécrétions). posé, il est nécessaire d'apprécier le stade tumoral et le degré d'opérabilité.

4 . 1  -  Terrain

Il inclut :

• âge, obésité, HTA (voir hypertension artérielle et hypertension artérielle gravidique), diabète (voir diabète (nutrition), diabète (endocrinologie), diabète et grossesse et (diabète gestationnel)),
• état général (KarnofskyDéfinitionÉchelle de Karnofsky : Échelle qui permet d'évaluer l'évolution de l'état du malade après un traitement. On attribue des notes en fonction des capacités du patient à accomplir certaines tâches : 100 correspond à un état normal; sans plaintes, 70 à une incapacité à mener les activités de la vie quotidienne, 50 à un état nécessitant une aide considérable, 40 à une invalidité, 30 à une hospitalisation., Performance StatusDéfinitionTest pour quantifier le bien-être général d'un patient atteint de cancer. Cette échelle est utilisée pour déterminer si le patient peut recevoir la chimiothérapie, si l'ajustement de dose est nécessaire, et en tant une mesure intensive requise pour les soins palliatifs.),
• opérabilité (++++) (score ASA : score en anesthésie permettant de coter le (mauvais) état d'un malade. Va de 1 (risque anesthésique faible) à 5 (risque anesthésique majeur)),
• bilan biologique,
• consultation pré-anesthésique,
• radiographie pulmonaire.

4 . 2  -  Extension locorégionale

Il repose sur :

• l'examen clinique pelvien sous anesthésie :
  
  • idéalement pratiqué lors de l'hystéroscopie et du curetage biopsique,
  • qui montre le volume de l'utérus, sa mobilité, la présence d'une éventuelle masse ovarienne et l'atteinte des paramètres.

• l'échographie pelvienne endovaginale et abdominale qui évalue la pénétration myométrialeDéfinitionMyomètre : Couche musculeuse interne de la paroi utérine. (voir myomètre) et recherche une atteinte ovarienne ;

• la cystoscopieDéfinitionExamen médical permettant d'étudier la paroi interne (muqueuse) de la vessie afin de déceler les anomalies. La cystoscopie est indiquée en cas : d'antécédents familiaux ou personnels de cancer de la vessie ; de présence de sang dans les urines ; d'infections urinaires à répétition sans cause évidente. Elle recherche un cancer, des polypes, une inflammation ou infection, une malformation. C'est un examen qui se déroule en médecine ambulatoire, sous anesthésie locale pour les hommes et dure environ une demi-heure. Le médecin explore les parois internes de la vessie grâce à un cystoscope qui est un tube mince muni à son extrémité d'une lentille reliée à une source lumineuse (endoscopie). Une fois le cystoscope introduit dans l'urètre, il pourra alors commencer son exploration en remontant jusqu'à la vessie et visualiser alors les muqueuses de celle-ci. Le médecin pourra éventuellement effectuer des prélèvements. Après l'examen, le patient peut avoir des besoins d'uriner pressant durant quelques heures et des impressions de brûlure en urinant. Cet examen se déroule sans préparation particulière, il n'est pas nécessaire d'être à jeun. Le patient doit simplement vérifier la stérilité de ses urines 4-5 jours avant l'examen en effectuant une analyse d'urines dans un laboratoire d'analyses médicales. En cas d'infection, un traitement antibiotique devra être mis en place dans la mesure du possible au minimum 24 heures avant l'examen. Les infections urinaires et les saignements urinaires transitoires sont les rares complications de cet examen. , qui recherche un envahissement vésical (pratiquée dans le même temps que l'hystéroscopie curetage) ;

• la rectoscopieDéfinitionExamen médical permettant, à l'aide d'un rectoscope introduit dans l'anus, de visualiser le canal anal, la totalité du rectum et la partie distale du côlon sigmoïde, jusqu'à la charnière rectosigmoïdienne située à 12 ou 13 cm de la marge anale. Contrairement à l'anuscopie, il nécessite souvent une préparation minime permettant d'évacuer le contenu du rectum à l'aide d'un petit lavement. Il est normalement indolore et ne nécessite pas d'anesthésie. Elle se fait à l'aide d'un endoscope rigide, long de 15 à 25 cm. Elle tend maintenant à être remplacée par la coloscopie totale qui permet une exploration du rectum et de tout le côlon. à la demande (essentiellement pour les stades III et IV) ;

• et surtout, l'IRM systématique qui a tendance à remplacer les autres examens complémentaires :
  • pénétration du myomètre (l'IRM est supérieure au scanner et à l'échographie),
  • envahissement ganglionnaire (l'IRM est équivalente au scanner).

NB : Le CA 125DéfinitionCA 125 (Carbohydrate Antigen 125, souvent appelé Cancer Antigen 125) : Marqueur tumoral qui peut être retrouvé en quantité élevée dans le sang de patients atteints de certains cancers d'organes digestifs ou génitaux. Il augmente également dans des maladies digestives ou génitales non cancéreuses. Son taux sanguin est corrélé au volume de la tumeur : plus celle-ci est volumineuse, plus le taux est important. CA 125 est une glycoprotéine de type mucine produite par le gène MUC16. Son dosage est particulièrement intéressant dans le cancer de l'ovaire, notamment dans la surveillance de celui-ci. Ainsi, après un traitement, sa diminution indique une bonne efficacité thérapeutique, alors que sa réaugmentation peut traduire la rechute du cancer. La spécificité et la sensibilité du CA 125 sont insuffisantes pour l'utiliser comme seul marqueur dans le dépistage du cancer du revêtement de l'ovaire. peut avoir un intérêt en cas d'atteinte ovarienne patente.

4 . 3  -  Extension générale

Radiographie pulmonaire systématique.

Recherche de métastases hépatiques ou cérébrales (échographie hépatique, scanner cérébral) en cas de suspicion clinique.

4 . 4  -  Traitement

Principes

La chirurgie est la base du traitement et sera toujours réalisée en première intention.

La classification FIGO est une classification chirurgicale et ne sera applicable qu'une fois le geste chirurgical réalisé. Il faut insister sur le fait que la majorité des cancers de l'endomètre sont diagnostiqués précocement (stade I 80 %, stade II 10 %, stade III 7 %, stade IV 3 %).

Le geste « minimal » consistera en une hystérectomie totale extrafasciaDéfinitionExpansion aponévrotique, servant d'enveloppe à des organes sous-jacents qu'elle est destinée à maintenir dans leur position respective.le avec annexectomieDéfinitionAblation chirurgicale des trompes de Fallope et des ovaires., et donne d'excellents résultats en termes de survie.

Le terrain (femmes âgées, obèses, diabétiques, hypertendues) est peu propice aux grandes exérèses chirurgicales (lymphadénectomieDéfinitionAblation chirurgicale des ganglions lymphatiques et/ ou des vaisseaux lymphatiques. La lymphadénectomie est effectuée lors de certaines interventions, quand il est nécessaire de supprimer les ganglions concernés par une pathologie (le plus souvent le processus cancéreux). Il s'agit par exemple du cancer de la vulve ou du cancer du vagin.s lombo-aortiques, pelvectomieDéfinitionAblation chirurgicale totale ou partielle des organes contenus dans le pelvis (le bassin), à savoir : la vessie, l'utérus, le rectum. Il est nécessaire de distinguer la pelvectomie antérieure qui consiste à procéder à l'exérèse de la vessie : il s'agit de la cystectomie. La pelvectomie postérieure consiste à retirer le rectum (protectomie) et l'utérus (hystérectomie). Les indications de la pelvectomie sont avant tout les tumeurs malignes de la vessie et de l'utérus ainsi que celle du rectum. L'évacuation des urines et des excréments qui se fait normalement, c'est-à-dire physiologiquement par la vessie et par le rectum, est assurée par la création d'une nouvelle vessie ou d'une colostomie en procédant à une urétérostomie cutanée. La pelvectomie nécessite une hospitalisation de deux semaines environ, suivie d'une convalescence de plusieurs semaines.s).

La curiethérapieDéfinitionCuriethérapie ou brachythérapie : Technique de radiothérapie mise au point à l'Institut Curie, où la source des radiations est placée à l'intérieur ou à proximité immédiate de la zone à traiter. La curiethérapie est couramment utilisée comme un traitement efficace pour soigner le cancer du col de l'utérus, de la prostate, du sein ou de la peau. Elle peut également être utilisée pour traiter des tumeurs dans beaucoup d'autres endroits du corps. La curiethérapie peut être utilisée toute seule ou en combinaison avec d'autres traitements comme la chirurgie, la radiothérapie externe et la chimiothérapie. et l'irradiation externe peuvent diminuer les récidives mais n'ont jamais démontré d'amélioration de la survie.

Il n'y a pas de place pour la chimiothérapie et l'hormonothérapieDéfinitionTraitement médicamenteux à base de différentes hormones, parmi lesquelles les hormones de croissance et les hormones sexuelles, les hormones thyroïdiennes et bien d'autres molécules endogènes. en situation adjuvante.


Les moyens

• Chirurgie
  • Hystérectomie totale extrafasciale + annexectomie bilatérale. Peut être réalisée par voie abdominale, par voie cœlioscopique (essentiellement pour les stades I) ou par voie vaginale (hystérectomie de propreté chez une patiente fragile) ;
  • Lymphadénectomie pelvienne, plus rarement lombo-aortique (par laparotomieDéfinitionActe chirurgical consistant en l'ouverture de l'abdomen par une incision laissant le passage direct à d'autres actes chirurgicaux sur les organes abdominaux et pelviens. La laparotomie est une voie d'abord chirurgicale. Différentes incisions sont possibles. La plus courante est une ouverture allant du pubis au bord inférieur du sternum (appelée laparotomie médiane xyphopubienne). Dans le cadre de certaines interventions en chirurgie gynécologique, notamment les césariennes, la laparotomie est horizontale et très basse, à la limite des poils pubiens. Elle est nommée incision de Pfannenstiel. ou cœlioscopie),
  • ColpohystérectomieDéfinitionAblation chirurgicale de l'utérus et de la partie supérieure du vagin. Une colpohystérectomie est surtout pratiquée dans le traitement des cancers génitaux (adénocarcinome endométrial ; adénocarcinome ou carcinome épidermoïde du col de l'utérus), mais elle peut également être indiquée dans certains cas de prolapsus génital (descente du vagin et de l'utérus). S'il y a cancer, l'intervention s'accompagne souvent de l'ablation des paramètres (lames fibreuses qui relient l'utérus au bassin) et des ganglions iliaques externes et internes. Elle est alors aussi appelée opération de Wertheim (du nom de celui qui a décrit cette technique). On parle de Wertheim de type 1, 2, 3 ou 4 selon l'étendue de la résection. Une colpohystérectomie se pratique par laparotomie sous anesthésie générale. élargie avec lymphadénectomie pelvienne (intervention de WertheimDéfinitionIntervention de Wertheim ou hystérectomie élargie : Ablation chirurgicale de l'utérus (hystérectomie), dite « élargie » lorsque d'autres prélèvements sont réalisés pendant l'intervention : lymphadénectomie (exérèse des ganglions situés dans le petit bassin ou le long des gros vaisseaux au niveau abdominal), l'exérèse de la partie supérieure du vagin, l'exérèse de l'épiploon (graisse située autour du gros intestin) et de la dissection des uretères (canaux véhiculant l'urine entre les reins et la vessie). L'hystérectomie élargie peut être réalisée par voie abdominale. L'intervention est réalisée par ouverture de l'abdomen par une incision soit horizontale, soit verticale. L'hystérectomie élargie peut être réalisée par laparoscopie. Quatre à cinq incisions infracentimétriques sont réalisées au niveau de l'ombilic et dans la région supra-pubienne.). Consiste à retirer l'utérus, les annexes, une collerette vaginale et les ganglions pelviens.

• Curiethérapie
  • Curiethérapie vaginale : 4 à 6 semaines après la chirurgie. Il peut s'agir d'une curiethérapie à haut débit de dose (4 fractions de 6 grays) ou à bas débit (50 grayDéfinitionUnité (symbole : Gy) dérivée d'énergie massique de radiation absorbée du Système international (SI). Un gray est la dose d'énergie absorbée par un milieu homogène d'une masse d'un kilogramme lorsqu'il est exposé à un rayonnement ionisant apportant une énergie d'un joule : 1 Gy = 1 J/kg. Quand il s'agit d'apprécier les effets biologiques d'une dose, on utilise le Sievert, de même dimension. Le gray est 100 fois plus grand que l'ancienne unité, le rad, qu'il a remplacé en 1986 : 1 Gy = 100 rad.s). On préfère actuellement la curiethérapie à haut débit de dose (++++) ;
    
  • Curiethérapie utéro-vaginale quand la chirurgie est contre-indiquée.

• Radiothérapie externe
  
  • Pelvienne (45 grays),
  • Pelvienne + lombo-aortique voire abdominale.
• Chimiothérapie
  • CisplatineDéfinitionCisplatine ou CisDiamineDichloroPlatine (CDDP) : Complexe à base de platine utilisée dans le traitement de différents cancers tels les sarcomes, carcinomes (cancer du poumon à petites cellules, cancer de l'ovaire…), lymphomes. Il appartient à la classe des composés alkylants de l'ADN avec le carboplatine et l'oxaliplatine. Le cisplatine est un complexe qui se fixe sélectivement sur les bases puriques de l'ADN (A ou G) et induit une variation de la conformation locale du double brin d'ADN. Cette déformation inhibe la réplication et la transcription de l'ADN en ARN, et induit par ce biais la mort cellulaire. Différents mécanismes protéiques de réparations de vis-à-vis de la formation d'adduits de cisplatine-ADN existent et reconnaissent certains des adduits formés. La recherche contre le cancer s'appuie sur la cytotoxicité du cisplatine, tout en cherchant de nouveaux moyens de cibler la toxicité sur les cellules cancéreuses (dépourvues de certains mécanismes de contrôle de l'ADN). / DoxorubicineDéfinitionPrincipe actif utilisé dans la chimiothérapie du cancer. C'est une molécule appartenant à la famille des anthracyclines d'origine fongique. Ces molécules s'intercalent entre les brins d'ADN et l'hydrolysent à la manière des nucléases et peuvent également entraîner des altérations membranaires. Sur le plan pharmacocinétique, leur administration se fait par voie intraveineuse, généralement en perfusion, et leur demi-vie plasmatique est courte. La glycoprotéine P diminue leur activité en les faisant sortir de la cellule. Les indications des anthracyclines sont les leucémies et les lymphomes. / CyclophosphamideDéfinitionMolécule anticancéreuse. C'est un agent alkylant bifonctionnel de la famille des moutardes azotées (oxazaphosphorine). Il s'agit d'une prodrogue qui n'agit qu'après transformation dans l'organisme, notamment au niveau des microsomes hépatiques. Le cyclophosphamide interagit directement avec l'ADN et forme des liaisons covalentes avec les substrats nucléophiles par l'intermédiaire de ses radicaux alcoyles. Ceci entraîne la formation de ponts alcoyles intrabrins ou interbrins, et ainsi une inhibition de la transcription et de la réplication de l'ADN, lors de la division cellulaire, aboutissant à la mort cellulaire par apoptose. ,
  • Cisplatine / PaclitaxelDéfinitionMolécule médicamenteuse utilisée dans le traitement des cancers sous forme de perfusions. Vendue sous le nom de taxol, elle fait partie de la classe des taxanes, qui comprend également le docétaxel. Le taxol est fabriqué à la base par certains pinophytes, le Taxus baccata ou if européen. Le paclitaxel est un poison du fuseau, il inhibe la dépolymérisation des microtubules, bloquant le mécanisme de mitose. En cancérologie, le paclitaxel est principalement utilisé dans le cancer du poumon, le cancer du sein et le cancer de l'ovaire. Les effets secondaires sont ceux habituellement rencontré avec les traitements anticancéreux : une diminution des globules blancs des plaquettes et des globules rouges, perte de cheveux et inflammation des muqueuses, en particulier de la bouche. Les effets secondaires spécifiques du paclitaxel sont une atteinte des nerfs périphériques, parfois sévère, un risque de rétention hydrique (ascite, épanchements pleuraux ou péricardiques), des réactions cutanées, une altération des ongles et des réactions d'hypersensibilité à l'injection. Le paclitaxel est également utilisée dans certains stents en cardiologie et angiologie..

• Hormonothérapie : progestatifDéfinitionHormone d'action similaire à la progestérone. Pour être considérée comme progestative, une molécule doit avoir les effets suivants en expérimentation : effet lutéomimétique (test de Clauberg) : différenciation sécrétoire sur une muqueuse utérine correctement préparée par les œstrogènes ; effet progestagène : maintien de la gestation malgré ablation du corps jaune de l'ovaire.s.

Les indications

La plupart des patientes sont traitées à un stade précoce (stade I ou stade II).

• Stade I : Le plus souvent on pratique une hystérectomie totale extrafasciale avec annexectomie + curage ganglionnaire sous-veineux (pelvien) selon l'état général.
  • Stades Ia ou Ib, le plus souvent, il n'y a pas de traitement complémentaire.
    
  • Stade Ic ou Stades Ia, Ib - Grades 3 : curiethérapie vaginale postopératoire.

• Les stades II connus préalablement à l'intervention sont traitées par intervention de Wertheim (colpohystérectomie élargie). Le traitement adjuvant consistera en une curiethérapie associée à une irradiation externe.

• Stades III : On essaie de faire au minimum une hystérectomie totale non conservatrice. L'étendue de l'exérèse complémentaire sera décidée en per-opératoire en fonction des organes envahis. On proposera un traitement complémentaire par irradiation externe + curiethérapie.

• Stades IV : On réalisera à la demande des résections digestives ou vésicales selon l'atteinte constatée. Les pelvectomies sont rares chez ces patientes âgées et fragiles. Il n'y a pas de bénéfice prouvé à la chimiothérapie ou à l'hormonothérapie en adjuvant en dehors d'essais thérapeutiques.