6 - Le col dysplasique

6 . 1 - Définitions

La dysplasie :

est une déviation de la métaplasie avec un trouble de la maturation cellulaire,
pouvant conduire au cancer,
principal facteur étiologique est l'infection par Human PapillomaVirusDéfinitionVirus à ADN faisant partie de la famille des Papillomaviridae. Il est responsable des infections sexuellement transmissibles les plus fréquentes puisque l'estimation des personnes contaminées par ce virus est comprise entre 10 et 30 %. Il existe plus de 200 génotypes de papillomavirus. Certains génotypes se transmettent par voie sexuelle et infectent les muqueuses génitales, d'autres se transmettent par contacts cutanés et infectent la peau. Les manifestations cliniques les plus connues de la contamination sexuelle sont les condylomes acuminés (dits également « verrues génitales », ou « végétations vénériennes » ou « crêtes de coq »). Mais la gravité de cette infection est que certains génotypes sont le facteur obligatoire du cancer du col de l'utérus. Cela permet d'entrevoir, par la vaccination préventive contre ces virus, un espoir d'éradiquer un jour ce cancer. Les manifestations cliniques cutanées de l'infection à HPV comprennent les verrues vulgaires et les verrues plantaires. Enfin, la transmission peut se faire de la mère à son enfant lors de l'accouchement, bien que cela arrive rarement. (HPV) (voir PapillomaVirus Humain (HPV) et papillomavirus (dermatologie)).

En pratique clinique, la dysplasie est :

Colposcopie : col normal sans préparation

Colposcopie : sous acide acétique

Colposcopie : sous Lugol

Elle est diagnostiquée histologiquement par des biopsies effectuées sur les zones suspectes sous colposcopie.

La gravité des dysplasies est établie selon les anomalies cellulaires et les anomalies architecturales modifiant l'épithélium de la profondeur à la superficie. On distingue ainsi la dysplasie légère, moyenne, sévère.

La dysplasie légère, moyenne, sévère

Un tableau de pseudo-concordances peut être établi en particulier avec les classifications américaines de Richart (« pseudo- » car la classification Bethesda est cytologique tandis que les classifications OMS et de Richart concernent des lésions de description histologique obtenues par biopsies) :

Un tableau de pseudo-concordances peut être établi en particulier avec les classifications américaines de Richart (pseudo car la classification Bethesda est cytologique tandis que les classifications OMS et de Richart concernent des lésions de description histologique obtenues par biopsies) :

OMS	Richart	Bethesda
CondylomeDéfinitionLésion bénigne et indolore ressemblant à une verrue située dans l'appareil génital (vulve, vagin, col de l'utérus, testicule, anus et verge) et dû à un virus (papillomavirus) dont la transmission est sexuelle. Les condylomes représentent une affection de plus en plus fréquente, et se voient plus particulièrement chez les jeunes (90 % des malades ont moins de 40 ans). La forme la plus classique des condylomes est la « crête-de-coq » appelée également « condylome plan » qui nécessite une coloration particulière pour être visible. sans dysplasie		bas grade
Dysplasie légère	CIN 1	bas grade
Dysplasie moyenne	CIN 2	haut grade
Dysplasie sévère	CIN 3	haut grade
Carcinome in situDéfinitionCarcinome très localisé, qui respecte les tissus voisins. Il s'agit d'un petit amas de cellules en apparence malignes mais qui ne franchissent pas la membrane basale (interface entre des tissus de nature différente), qui les sépare des autres tissus. Le carcinome in situ le plus fréquent est le carcinome in situ du col de l'utérus, qui ne doit pas être considéré comme un cancer tant qu'il n'a pas franchi la membrane basale, car son pronostic est totalement différent. Non traité, un carcinome in situ évolue vers un cancer invasif, d'où l'importance de le traiter même s'il n'est pas encore agressif.	CIN 3	haut grade

6 . 2 - L'évolution des dysplasies cervicales

Les dysplasies cervicales font le lit du cancer mais :

leur évolution est longue : environ 10 ans entre un col normal et un cancer in situ,
leur évolution est connue => c'est pourquoi on peut les dépister et les traiter permettant ainsi d'éviter l'apparition du cancer (prévention primaire).

L'évolution des dysplasies cervicales dans le temps

L'histoire naturelle permet de mieux comprendre leur traitement : plus la dysplasie est sévère plus elle risque de progresser vers un stade pathologique plus important.

Les dysplasies cervicales et leurs risques évolutifs

6 . 3 - Le traitement des dysplasies

Le traitement des dysplasies se fait :

par destruction :
- donc nécessité d'une histologie précise avant destruction pour ne pas méconnaître une lésion invasive,
- techniques : cryothérapie (lésions débutantes) ou laser +++,
- échecs sous forme de récidives : 6 à 8 % des cas.

par exérèseDéfinitionIntervention chirurgicale consistant à retirer de l'organisme un élément qui lui est nuisible ou inutile (organe, tumeur, corps étranger, etc.). :
- permettant une histologie de la pièce opératoire (soit de la totalité des lésions),
- techniques : conisationDéfinitionTechnique chirurgicale qui consiste à l'ablation d'un fragment du col de l'utérus en forme de cône. Le but d'une conisation est double : retirer la partie dysplasique (précancéreuse) du col utérin ; analyser le fragment prélevé afin de connaître avec précision la nature des lésions et afin de s'assurer de l'absence d'une lésion plus évoluée. à la lame froide ou au laser, et électrorésectionDéfinitionAblation chirurgicale (par excision électrique) d'une partie d'un tissu ou d'un organe (résection). Ce procédé est souvent employé pour retirer des adénomes de la prostate. du col à l'anse diathermiqueDéfinitionInstrument de chirurgie permettant de saisir des lésions et de les sectionner par électrocoagulation.,
- jusqu'à 10 % d'échecs sous forme de récidives.

dans tous les cas, surveillance postopératoire par FCV à 6 mois puis 1 an.

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