Ce sont celles de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) :
Si le diagnostic de syphilis précoce est évoqué :
Le diagnostic de « syphilis latente précoce » n’est acceptable que si le patient peut fournir une sérologie syphilitique négative datant de moins d’un an, avant la découverte d’une sérologie positive alors qu’il est asymptomatique.
Le schéma thérapeutique recommandé est le même pour les 3 situations (syphilis primaire, secondaire précoce ou latente précoce). En l’absence d’allergie à la pénicilline et de contre-indication aux injections intramusculaires (cf. infra ), une injection intramusculaire unique de 2,4 millions d’unités de benzathine benzylpénicilline G (Extencilline ).
La réaction d’Herxheimer dans la syphilis primaire est sans gravité.
Au stade de syphilis secondaire, une réaction d’Herxheimer est possible quelques heures après l’injection. Elle associe : fièvre, céphalées, myalgies, accentuation des signes locaux.
Toujours bénigne, elle ne doit pas être interprétée comme une allergie à la pénicilline.
Aucun protocole thérapeutique ne la prévient réellement.
Un antipyrétique peut être prescrit.
Il faudra prévenir le patient du risque et des caractéristiques de cette réaction.
En cas d’allergie à la pénicilline chez un patient ayant une syphilis primo-secondaire, on peut remplacer la ou les injection(s) de benzathine benzylpénicilline G par une ou des cures de 14 jours de doxycycline (100mg per os matin et soir), sauf chez la femme enceinte et le patient séropositif pour le VIH (indication d’une désensibilisation).
L’efficacité du traitement doit être contrôlée cliniquement et biologiquement à 3 mois et à 6 mois.
Le suivi biologique se fait sur le VDRL quantitatif.
Le titre du VDRL doit être divisé par 4 (2 dilutions) à trois mois et par 16 (4 dilutions) à six mois.
Si ce n’est pas le cas, l’avis d’un spécialiste est justifié.
Le VDRL doit être négatif un an après le traitement d’une syphilis primaire, et dans un délai de 2 ans après traitement d’une syphilis secondaire.
Rappelons enfin que contracter une syphilis témoigne d’une activité sexuelle à haut risque (+++). La recherche d’une IST concomitante est nécessaire, incluant la recherche d’une primo-infection VIH (antigénémie p24, charge virale plasmatique), hépatites B et C, gonocoque.
L’idéal est de pouvoir examiner cliniquement et de faire une sérologie chez tous les sujets contacts sexuels, en se rappelant que si le contact est récent (jusqu’à 1 mois), la sérologie peut être encore négative. Cela n’est pas toujours possible.
On peut être amené à proposer un traitement systématique des sujets contacts par une injection de 2,4 millions d’unités de benzathine benzylpénicilline G.
Le risque est celui de la syphilis congénitale. Classiquement, le tréponème ne passe la barrière placentaire qu’à partir du 4e–5e mois de la grossesse.
Le traitement de la syphilis est identique, pour un même stade de la maladie, à celui préconisé chez la femme non enceinte. Certains auteurs préconisent une deuxième injection à J8.
Le suivi clinique et biologique est mensuel.
La surveillance échographique est essentielle à la recherche de signes de fœtopathie très évocateurs.
En cas d’allergie à la pénicilline, un avis spécialisé est obligatoire et le plus souvent une désensibilisation à la pénicilline sera nécessaire. Les tétracyclines sont contre-indiquées et les macrolides, passant mal la barrière placentaire, ne sont pas préconisés.
Le traitement standard par la pénicilline est le même en cas de syphilis primaire ou secondaire du sujet séropositif pour le VIH.
Une étude du LCR préalablement au traitement n’est pas justifiée sauf en cas de manifestations neurologiques ou ophtalmologiques patentes (comme chez le patient séronégatif pour le VIH), ce qui nécessiterait un traitement par pénicilline G IV : 20 millions d’unités/j pendant 10 à 15 jours.
Les cyclines ne sont pas validées chez le patient séropositif pour le VIH.
