Le tréponème ne se cultivant pas in vitro, le diagnostic de syphilis ne peut se faire que :
L’examen au microscope à fond noir doit être pratiqué sur des lésions érosives (chancre de la syphilis primaire, syphilides érosives muqueuses).
La sensibilité au niveau du chancre est de 50 %. Elle n’a aucune valeur au niveau buccal du fait de la possibilité de faux positifs (spirochètes saprophytes).
Le sérodiagnostic de la syphilis est bien standardisé, peu coûteux et fiable. Dans la majorité des cas, l’association d’un test spécifique de tréponématose (TPHA) et d’un test non spécifique (VDRL) est suffisante pour affirmer ou infirmer un diagnostic de syphilis.
L’association TPHA-VDRL est le plus souvent prescrite en France.
Il n’existe aucun test sérologique permettant de différencier les anticorps de la syphilis de ceux des tréponématoses endémiques non vénériennes.
La réaction est spécifique des tréponématoses.
Elle ne permet pas de différencier les anticorps syphilitiques des anticorps dirigés contre les tréponématoses endémiques (zones tropicales) non vénériennes (pian, béjel, pinta). (On devrait donc parler de sérologie des tréponématoses et non de sérologie de la syphilis).
Le TPHA se positive autour du 8e–10e jour du chancre.
L’intensité de la réaction est cotée en croix. Il atteint rapidement +++ et, en l’absence de traitement, restera à +++ jusqu’à la fin de la vie. Il est donc à +++ durant la syphilis secondaire et après le 8e–10e jour du chancre.
Le TPHA ne se négative que très inconstamment si le traitement a été bien conduit et si celui-ci a été institué dans l’année qui suit le chancre. Au-delà de ce délai, le TPHA restera positif.
Le titre du TPHA quantitatif n’est pas un bon marqueur de l’évolutivité de la maladie, ni de la réponse au traitement car il varie de façon importante d’un examen à l’autre pour un même patient.
Seul le TPHA qualitatif (0 à +++) est donc intéressant par sa positivité ou sa négativité.
Il met en évidence, dans le sérum du patient, des anticorps anticardiolipidiques.
Le VDRL n’est pas une réaction spécifique des tréponématoses (+++).
Une sérologie syphilitique faussement positive (VDRL positif, TPHA négatif) s’observe au cours de maladies dysimmunitaires, notamment au cours du lupus et du syndrome des anticorps antiphospholipides, ainsi que dans certaines maladies infectieuses à Mycoplama pneumoniae ou dans les borrélioses (Tableau 2).
Le VDRL se positive en moyenne 8 à 10 jours après l’apparition du chancre.
Le titre augmente ensuite rapidement pour atteindre un plateau durant la phase secondaire, variable selon les patients, généralement situé entre 256 U et 1 024 U.
Le VDRL reste donc très positif durant toute la phase secondaire.
La surveillance biologique de l’efficacité du traitement se fait sur le VDRL quantitatif (+++).
On considère que le traitement est efficace quand le titre du VDRL est divisé par 4, 3 à 6 mois après le traitement.
En l’absence d’une décroissance de ce type, le traitement doit être repris.
Inversement, une recontamination syphilitique (la maladie n’étant pas immunisante) peut être diagnostiquée non seulement sur la clinique, mais aussi sur la remontée significative du VDRL quantitatif (titre multiplié au moins par 4).
Au cours de la syphilis primaire : le TPHA et le VDRL sont négatifs dans les 7 premiers jours du chancre. Passé ce délai, le TPHA est rapidement positif à +++ et le VDRL grimpe progressivement pour atteindre son maximum vers le 3e–6e mois de la maladie.
Au cours de la syphilis secondaire : les 2 tests (TPHA et VDRL) sont toujours positifs.
Le FTA est comme le TPHA, une réaction spécifique des tréponématoses.
Le FTA se positive vers le 5e jour du chancre. C’est donc le premier test à se positiver, quelques jours avant le VDRL et le TPHA.
En l’absence de traitement, le FTA reste positif à un titre élevé tout au long de la phase primo-secondaire.
Son intérêt se limite :
