6  -  Aspects cliniques

Pour des raisons didactiques, les signes fonctionnels et d’examen de l’insuffisance cardiaque gauche et droite ont été séparés dans ce chapitre. Cependant, ces signes coexistent le plus souvent (tableau d’insuffisance cardiaque globale).

6 . 1  -  Signes fonctionnels d’insuffisance cardiaque gauche

1. Dyspnée = maître symptôme

Le plus souvent dyspnée d’effort s’aggravant au cours de l’évolution.
La dyspnée doit être cotée selon la classification de la NYHA (New York Heart Association) :
- stade I : dyspnée pour des efforts importants inhabituels ; aucune gêne n’est ressentie dans la vie courante ;
- stade II : dyspnée pour des efforts importants habituels, tels que la marche rapide ou en côte ou la montée des escaliers (> 2 étages) ;
- stade III : dyspnée pour des efforts peu intenses de la vie courante, tels que la marche en terrain plat ou la montée des escaliers (> 2 étages) ;
- stade IV : dyspnée permanente de repos.

L’orthopnée est une dyspnée survenant en position couchée partiellement améliorée par la position semi-assise du fait de la diminution du retour veineux et, par conséquent, de la précharge. Elle se cote par le nombre d’oreillers utilisés par le patient pour dormir.
La dyspnée paroxystique est le plus souvent nocturne et peut prendre plusieurs formes :

- pseudo-asthme cardiaque : bradypnée à prédominance expiratoire avec sibilants diffus. Il faut se rappeler qu’un asthme ne se déclare pas à 70 ans ;
- œdème aigu du poumon (OAP) : il s’agit d’une crise de dyspnée intense d’apparition brutale, parfois dans un tableau dramatique. Elle est caractérisée par une expectoration mousseuse et rosée et par des râles crépitants à l’auscultation. Elle oblige le patient à rester en position assise et est souvent très angoissante. L’OAP est une situation d’urgence +++ ;
- subœdème pulmonaire : il s’agit de l’équivalent mineur de l’OAP.

2. Autres symptômes

- Toux : elle survient particulièrement la nuit ou à l’effort.
- Hémoptysie : souvent associée à un OAP.
- Asthénie, altération de l’état général.
- Troubles des fonctions cognitives en cas de bas débit.
- Oligurie.

6 . 2  -  Signes fonctionnels d’insuffisance cardiaque droite

L’hépatalgie d’effort est une pesanteur ressentie au niveau de l’hypochondre droit ou de l’épigastre cédant à l’arrêt de l’effort.
Dans les formes évoluées, l’hépatalgie peut devenir permanente.

6 . 3  -  Signes cliniques d’insuffisance cardiaque gauche

La déviation du choc de pointe vers la gauche et en bas ainsi que son étalement sont perçus à la palpation.
La tachycardie est fréquente.
Le pouls est alternant dans les formes évoluées.

L’auscultation cardiaque peut retrouver :

- des bruits de galop gauche : troisième bruit protodiastolique (B3) et/ou quatrième bruit télédiastolique (B4) ou galop de sommation qui est mésosystolique (lorsque B3 et B4 sont présents en cas de tachycardie) ;
- un souffle systolique d’insuffisance mitrale (souvent fonctionnelle) ;
- un éclat de B2 au foyer pulmonaire témoignant de l’hypertension pulmonaire ;
- La tension artérielle peut être basse en cas de diminution importante du volume d’éjection systolique ou pincée.

L’auscultation pulmonaire peut retrouver :

- des râles crépitants pouvant être limités aux bases ou bien s’étendre à l’ensemble des deux champs pulmonaires dans l’OAP (cf. encadré classification Killip ci-après) ;
- des sibilants (pseudo-asthme cardiaque).

La percussion doit rechercher une matité des bases des champs pulmonaires témoignant d’un épanchement pleural, relativement fréquent et souvent bilatéral.

Classification killip

6 . 4  -  Signes d’insuffisance cardiaque droite

Signe de Harzer à rechercher à la palpation : impulsion systolique perçue sous la xiphoïde témoignant d’une dilatation du ventricule droit.
Tachycardie souvent présente.

L’auscultation cardiaque peut retrouver :

- bruit de galop droit (B4) ;
- souffle systolique d’insuffisance tricuspide fonctionnelle ;
- éclat de B2 au foyer pulmonaire témoignant de l’hypertension pulmonaire ;
- œdèmes des membres inférieurs : bilatéraux, prenant le godet, prédominant aux parties déclives ;
- turgescence jugulaire ;
- reflux hépatojugulaire ;
- hépatomégalie souvent pulsatile et douloureuse ;
- dans les formes évoluées : épanchements pleuraux, ascite avec parfois état d’anasarque, ictère, troubles digestifs.

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