8  -  Traitement

8 . 1  -  Traitement médical

  • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) afin de limiter la dilatation VG et de retarder la date de la chirurgie.
  • Des β-bloqueurs dans le syndrome de Marfan et plus généralement lorsqu’il existe une dilatation de l’aorte ascendante. Plus récemment, le losartan (ARA II) a été proposé et serait plus efficace que les β-bloqueurs dans le syndrome de Marfan.
  • Dans l’IA compliquée d’IVG, traitement médical (IEC et diurétiques) dans l’attente de la chirurgie.
  • Prophylaxie de l’endocardite infectieuse.

8 . 2  -  Traitement chirurgical

8 . 2 . 1  -  Modalités

  • Remplacement valvulaire aortique (RVA) simple par prothèse mécanique ou biologique, en fonction de l’âge du patient, en cas d’IA isolée.
  • RVA associé à un remplacement de l’aorte ascendante par tube prothétique, avec réimplantation des coronaires, en cas d’IA dystrophique ou sur bicuspidie avec dilatation aortique (chirurgie de type Bentall ou apparentée).
  • Parfois, remplacement de l’aorte ascendante avec réimplantation des coronaires et conservation de la valve aortique native lorsque l’IA est minime et les valves normales à l’échographie.

8 . 2 . 2  -  Indications chirurgicales

Les résultats des séries chirurgicales récentes sont excellents, les patients étant opérés à un stade moins évolué qu’autrefois :

  • IA chronique volumineuse et symptomatique. Qu’il s’agisse de dyspnée d’effort, d’angine de poitrine d’effort ou de manifestation d’insuffisance cardiaque congestive, l’indication chirurgicale est formelle et urgente ;
  • IA chronique volumineuse asymptomatique, lorsque la dilatation cavitaire ou la fonction systolique du ventricule gauche ont atteint les chiffres critiques déjà cités.
  • IA chronique volumineuse asymptomatique, lorsque le patient doit être opéré pour des pontages ou pour une autre valvulopathie ;
  • dans les IA dystrophiques, quels que soient l’importance et le retentissement ventriculaire gauche de l’IA, la chirurgie doit être proposée lorsque la dilatation de l’aorte atteint ou dépasse 55 mm, voire 50 mm en cas de syndrome de Marfan ou de bicuspidie, ou de progression rapide de la dilatation aortique ;
  • dans l’IA aiguë, l’indication opératoire est formelle en cas de signe d’insuffisance cardiaque ;
  • dans l’endocardite infectieuse, qu’elle soit sur valve native ou sur prothèse, l’indication chirurgicale doit être discutée en cas de phénomènes infectieux ou hémodynamiques non contrôlés.
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