4  -  Diagnostic

4 . 1  -  Circonstances de découverte

  • Découverte le plus souvent fortuite en cas d’IA chronique (souffle entendu lors d’une visite de médecine du travail ou d’une consultation pour une autre raison…).
  • Découverte par une complication, notamment EI.
  • De nos jours, découverte tardive au stade d’insuffisance cardiaque (IC) rare.

4 . 2  -  Signes fonctionnels

  • Dyspnée d’effort, à quantifier (classification NYHA).
  • Angor d’effort et parfois de repos (fonctionnel) ; rarement, en cas d’IA massive.
  • Insuffisance cardiaque rare et tardive, de mauvais pronostic.

4 . 3  -  Signes physiques

  • Souffle diastolique, de durée variable dans la diastole.
  • Prédomine au foyer aortique et irradie le long du bord sternal gauche ; il est mieux entendu lorsque le patient est assis ou debout, penché en avant.
  • Souffle holodiastolique en cas d’IA importante, ou proto-mésodiastolique en cas d’IA de moindre importance.
  • Souffle systolique éjectionnel d’accompagnement fréquent au foyer aortique.
  • Roulement de Flint apexien ou bruit de galop, témoins d’une IA sévère.
  • Choc de pointe étalé, dévié en bas et à gauche : choc « en dôme ».
  • Artères périphériques hyperpulsatiles, battements artériels parfois apparents au niveau du cou + autres signes d’hyperpulsatilité artérielle périphérique…
  • Élargissement de la pression artérielle différentielle, avec abaissement de la pression diastolique, traduisant une IA sévère.

4 . 4  -  Électrocardiogramme

  • Peut être normal.
  • Typiquement, hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) à type de surcharge diastolique (cf.item 309).
  • Parfois HVG à type de surcharge systolique.
  • Rythme sinusal persistant pendant une période très prolongée de l’évolution.
  • Survenue de fibrillation atriale (FA) ou d’extrasystoles ventriculaires (ESV) = élément de mauvais pronostic.

4 . 5  -  Signes radiologiques

Les IA de petit volume n’ont pas de signes radiologiques.
Les IA volumineuses chroniques entraînent une augmentation de l’index cardiothoracique (ICT).
L’aorte déroulée donne un débord aortique au niveau de l’arc moyen droit.

4 . 6  -  Signes échocardiographiques

L’échocardiogramme-doppler permet de :

  • confirmer l’IA en excluant les autres causes de souffle diastolique, dont l’insuffisance pulmonaire (IP) avec au doppler couleur la visualisation d’un reflux diastolique de l’aorte vers le VG (figure 1) ;
  • quantifier l’importance de la fuite :
    • il existe de nombreuses méthodes de quantification, qu’il faut combiner,
    • largeur du jet régurgitant à son origine au doppler couleur, au niveau de la zone la plus étroite ou « vena contracta » : bon critère de quantification,
    • méthode de la zone de convergence ou PISA (proximal isovelocity surface area), qui s’intéresse non plus au jet régurgité, mais au flux en amont de l’orifice régurgitant ; cette méthode est la référence pour la quantification de l’insuffisance mitrale ; dans l’IA, elle est moins bien validée. Elle permet de déterminer la surface de l’orifice régurgitant et le volume régurgité par battement (figure 2),
    • il existe d’autres méthodes, semi-quantitatives, moins fiables ;
  • préciser le retentissement :
    • dilatation du VG : mesure des diamètres télédiastolique et télésystolique en mode TM, à indexer à la surface corporelle, et des volumes ventriculaires en mode bidimensionnel (figure 3),
    • augmentation de l’épaisseur pariétale et de la masse myocardique du VG,
    • dans les IA compensées, pourcentage de raccourcissement et fraction d’éjection (FE) du VG sont normaux,
    • dans les IA chroniques asymptomatiques, c’est sur ces données que les indications de remplacement valvulaire reposent,
    • détermination des pressions droites et des pressions de remplissage du VG ;
  • déterminer l’étiologie :
    • aspect des valves, remaniées ou non, calcifiées ou non, bi- ou tricuspides (figure 4),
    • présence de végétations ou d’abcès valvulaires en faveur d’une EI,
    • mesure du diamètre de l’anneau aortique et de l’aorte ascendante pour rechercher une IA annulo-ectasiante : dans ce cas, aspect « piriforme » ou « en bulbe d’oignon » de la racine aortique (figure 5),
    • en cas de bicuspidie, la dilatation de l’aorte ascendante peut siéger soit au niveau des sinus de Valsalva, soit sur l’ascendante, au-delà de la jonction sinotubulaire,
    • dilatation aortique et présence d’un « flap » en cas de dissection aortique ;
  • rechercher d’autres atteintes valvulaires, notamment mitrale ou tricuspide ;
  • échographie transœsophagienne (ETO) : indiquée seulement dans certains cas particuliers (recherche d’une EI, d’une dissection aortique, etc.).
Figure 1 : IA minime visualisée en ETO multiplan, au doppler couleur
Reflux de l’aorte vers la chambre de chasse du VG en diastole.
Figure 2 : Zone de convergence du flux régurgitant
En amont de l’orifice aortique, le flux décrit un hémisphère au doppler couleur, c’est la « zone de convergence » ou PISA, dont l’importance permet de quantifier l’IA.
Figure 3 : VG dilaté en écho-TM
Le diamètre télédiastolique du VG atteint 68 mm, le diamètre télésystolique demeure normal à 36,7 mm. La fonction systolique est normale, avec un pourcentage de raccourcissement de 46 % et une fraction d’éjection (FE) de 76 %.
Figure 4 : Orifice aortique bicuspide en ETT (bicuspidie horizontale), avec petite IA commissurale au doppler couleur
Figure 5 : ETO. Dilatation importante des sinus de Valsalva, dont le diamètre atteint 55,3 mm. Au-delà, l’aorte ascendante retrouve un diamètre normal

4 . 7  -  Scintigraphie cavitaire

Elle est utilisée seulement pour déterminer les volumes VG et la FEVG lorsque l’échogénicité est mauvaise.

4 . 8  -  Exploration hémodynamique

Elle est réalisée surtout pour faire la coronarographie préopératoire, obligatoire chez les hommes de plus de 40 ans et les femmes de plus de 50 ans.
Les indications chirurgicales sont portées sur les données cliniques et échographiques ; l’hémodynamique est utile seulement dans les cas douteux.
Le volume de la fuite est apprécié par l’angiographie aortique sus-sigmoïdienne, qui permet de calculer une fraction de régurgitation.
Le retentissement sur la fonction VG est apprécié par la ventriculographie gauche, qui permet de calculer les volumes ventriculaires gauches et la FEVG.
La taille de l’aorte ascendante est mesurée.

4 . 9  -  Imagerie en coupes (scanner et IRM)

Le scanner et l’IRM ont des indications spécifiques dans l’IA : ils permettent de préciser la taille de l’aorte ascendante dans les IA dystrophiques et d’en surveiller l’évolution chez les sujets non opérés d’emblée (fig. 7.6).

Figure 6 : IRM. L’aorte thoracique est visible dans sa totalité. Importante dilatation de la racine aortique
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