Points essentiels

• L’insuffisance aortique (IA) est une valvulopathie assez peu fréquente. Le plus souvent chronique, mais des formes aiguës existent, notamment en cas d’endocardite infectieuse (EI).
Formes les plus fréquentes dans les pays occidentaux : IA dystrophiques, notamment l’IA annulo-ectasiante où les valves aortiques sont normales. C’est la racine de l’aorte et la partie initiale de l’aorte ascendante qui sont dilatées, ce qui fait que les valves ne sont plus jointives.
L’IA annulo-ectasiante comporte un risque de dissection ou de rupture de la paroi aortique. Indication opératoire parfois portée non pas sur le retentissement ventriculaire gauche de l’IA mais sur le diamètre de l’aorte ascendante.
Bicuspidie aortique également cause fréquente d’IA (bicuspidie chez 1 à 2 % de la population). La bicuspidie expose au risque de sténose aortique à tout âge, à l’IA et à l’EI. Elle comporte un risque pariétal aortique sur l’aorte ascendante, d’où risque de dilatation aortique, de dissection ou de rupture.
Auscultation : souffle holodiastolique ou proto-mésodiastolique au bord gauche du sternum. Souffle systolique éjectionnel d’accompagnement fréquent au foyer aortique. Un roulement de Flint apexien ou un bruit de galop témoignent d’une IA sévère. Artères périphériques hyperpulsatiles. L’élargissement de la pression artérielle différentielle traduit une IA sévère.
ECG et radiographie thoracique sont d’intérêt limité. Ils peuvent être normaux, l’ECG peut montrer une HVG par surcharge diastolique ou systolique, pas de signe spécifique d’IA.
L’examen clé est l’échocardiographie-doppler qui : confirme le diagnostic d’IA, le mécanisme ; quantifie son degré de sévérité (vena contracta, PISA) ; mesure précisément la FE et les diamètres ventriculaires gauches ; évalue les autres valves.
IA chronique : valvulopathie particulièrement sournoise qui peut rester asymptomatique pendant de nombreuses années. Lorsque les symptômes apparaissent, situation déjà très évoluée, fibrose du VG irréversible qui persiste après remplacement valvulaire aortique. De ce fait, on opère des IA chroniques alors que les patients sont asymptomatiques.
Indication opératoire portée essentiellement sur des critères cliniques et échocardiographiques, soit : présence de symptômes ; dilatation du VG > 70 mm en diastole ou > 50 mm en systole (en tenant compte de la surface corporelle du patient) ; fraction d’éjection abaissée < 50 % chez un patient asymptomatique ; dilatation de l’aorte ascendante : > 55 mm en cas d’IA annulo-ectasiante ou 50 mm en cas de Marfan ou de bicuspidie. Surveillance attentive et annuelle des patients porteurs d’IA volumineuse, clinique, ECG, échocardiographique et éventuellement par imagerie en coupes, IRM ou scanner, pour surveiller les diamètres aortiques en cas de dilatation de l’aorte ascendante. IA aiguë due le plus souvent à une EI, plus rarement à une dissection aortique ou à un traumatisme ; souvent très symptomatique et indication chirurgicale rapide habituellement retenue. Chirurgie par remplacement valvulaire aortique, associé ou non au remplacement de l’aorte ascendante avec réimplantation des coronaires si celle-ci est dilatée. Les patients atteints d’IA volumineuse et non opérés d’emblée doivent recevoir des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) pour ralentir la progression de la dilatation du VG, et des β-bloqueurs en cas de dilatation aortique. Les patients atteints d’IA sont exposés au risque d’endocardite infectieuse.