5
-
Prise en charge thérapeutique des dyslipidémies
Elle reste basée en France en 2010 sur les recommandations de l’AFSSAPS émises en 2005.
5
.
1
-
Objectifs thérapeutiques
Le LDL-c demeure actuellement le principal objectif thérapeutique, car les preuves de bénéfice cardiovasculaire reposent sur son abaissement. Cinq objectifs thérapeutiques sont proposés pour le LDL-c en fonction du nombre de facteurs de risque présents (tableau 4).
Ces objectifs thérapeutiques ne s’appliquent pas à l’hypercholestérolémie familiale dont le risque cardiovasculaire est élevé et qui peut ainsi justifier un traitement plus précoce ou plus actif.
Attention
La Société européenne de cardiologie a fixé maintenant l’objectif du LDL-C < 0,8 g/L en prévention secondaire cardiovasculaire.
5
.
2
-
Traitement diététique
Il est indiqué en présence de toute anomalie lipidique et de tout facteur de risque.
En prévention primaire, il doit être initié seul pendant au moins 3 mois. En prévention secondaire, le traitement médicamenteux peut être instauré plus précocément. Dans tous les cas, le traitement diététique est poursuivi au long cours.
Les mesures diététiques générales sont les suivantes :
- apport lipidique global < 35–40 % de l’apport énergétique total ;
- réduction des graisses saturées (AGS) < 12 % ;
- privilégier l’apport des graisses mono-insaturées (AGMI) et poly-insaturées (AGPI) en particulier AGPI n-3 à longue chaîne ou « oméga-3 » (d’origine marine) ;
- limiter l’apport de cholestérol alimentaire < 300 mg/j ;
- apport de cinq fruits ou légumes/j ;
- modérer l’apport sodé < 6 g/j ;
- en cas d’excès pondéral, favoriser la réduction pondérale.
Les mesures diététiques spécifiques aux hypertriglycéridémies sont les suivantes :
- pour toutes les hypertriglycéridémies modérées sans hyperchylomicronémie, les trois facteurs importants à considérer sont :
- réduction pondérale en cas d’excès (notamment excès d’adiposité abdominale),
- réduction de l’alcool,
- réduction des sucres simples.
- Ces mesures nutritionnelles constituent l’essentiel du traitement des hypertriglycéridémies modérées, les traitements médicamenteux n’ayant qu’un impact marginal dans ce cadre ;
- les hypertriglycéridémies majeures (> 10 g/L) avec hyperchylomicronémie constituent des cas particuliers :
- avis spécialisé nécessaire pour affirmer le diagnostic et les orientations thérapeutiques notamment au plan nutritionnel,
- dans ces cas particuliers, réduction nécessaire de l’apport lipidique < 30 g/j.
5
.
3
-
Traitement médicamenteux
5
.
3
.
1
-
Principes généraux
- En prévention primaire, l’introduction du traitement ne se fait qu’après au moins 3 mois de traitement diététique bien suivi et contrôlé. Les posologies initiales sont faibles et l’adaptation posologique peut se faire progressivement pour atteindre l’objectif thérapeutique (cf. tableau 3.4).
- En prévention secondaire, le traitement médicamenteux est en général indiqué d’emblée, en association au traitement diététique.
- Les associations de traitements hypolipémiants sont rarement indiquées et justifient un avis spécialisé préalable. L’association statine + fibrate est classiquement à risque et vivement déconseillée.
- Les statines sont contre-indiquées en cas de grossesse.
5
.
3
.
2
-
Hypercholestérolémies pures et hyperlipidémies mixtes
- Premier choix : une statine (bénéfice cardiovasculaire le mieux démontré). Les molécules les plus anciennes sont la simvastatine (Zocor®, Lodalès®) et la pravastatine (Elisor®, Vasten®), les plus récentes la rosuvastatine (Crestor®) et l’atorvastatine (Tahor®).
- Second choix (intolérance aux statines) : ézétimibe (Ezetrol®) et/ou colestyramine (Questran®) et/ou fibrates et/ou acide nicotinique.
5
.
3
.
3
-
Hypertriglycéridémies pures
- TG 1,5 à 4 g/L : traitement diététique seul.
- TG > 4 g/L malgré une diététique bien suivie : parallèlement au traitement diététique, un traitement médicamenteux peut être instauré par fibrate, éventuellement associé à des AGPI n-3 à forte posologie.
5
.
4
-
Surveillance du traitement hypolipémiant
- Efficacité jugée sur un bilan lipidique 2 à 3 mois après la mise en route du traitement.
- Tolérance jugée sur :
- la clinique : en particulier les myalgies, notamment sous statines ;
- la biologie : transaminases à 3 mois ; le dosage des CPK n’est pas systématique et n’est indiqué qu’en cas de symptômes musculaires ou de situation à risque (âge > 70 ans, alcool, insuffisance rénale, hypothyroïdie, antécédent musculaire personnel ou familial, certaines associations médicamenteuses).
Pour en savoir plus
Bruckert E. Stratégie de la prise en charge des dyslipidémies athérogènes. In : Société française de cardiologie. Cardiologie et maladies vasculaires. Paris : Masson ; 2007. p. 287-291.
5/5
