Points essentiels

Le risque de maladie cardiovasculaire athéromateuse, quelle que soit la localisation, est associé positivement au taux de LDL-cholestérol et négativement au taux de HDL-cholestérol. Le risque associé à l’HTG est en grande partie dépendant des autres marqueurs ou facteurs de risque associés.
Risque de pancréatite aiguë en cas d’HTG > 10 g/L.
L’EAL doit comporter les mesures du CT, du HDL-C, des TG. La formule de Friedewald est : LDL-C = CT – HDL-C – TG/5 (en g/L).
Le bilan lipidique est normal si les valeurs suivantes sont présentes simultanément : LDL-C < 1,6 g/L ; HDL-C > 0,4 g/L ; et TG < 1,5 g/L.
Les principales causes d’hyperlipidémie secondaire sont : hypothyroïdie, cholestase hépatique, syndrome néphrotique, insuffisance rénale chronique, diabète, alcoolisme, causes iatrogènes (corticoïdes, rétinoïdes, œstrogènes, cisclosporine, antirétroviraux, diurétiques, bêta-bloquants).
Les hypercholestérolémies familiales monogéniques incluent les formes homozygotes et hétérozygotes de mutation du récepteur aux LDL et les formes liées à la mutation de l’apoB.
Les hypercholestérolémies familiales polygéniques font intervenir plusieurs mécanismes, elles sont sensibles à l’alimentation, le LDL-C est souvent compris entre 1,3 et 2,5 g/L.
Les hyperlipidémies familiales combinées sont fréquentes, l’expression usuelle est une hyperlipidémie mixte modérée : CT typiquement entre 2,5 et 3,5 g/L, LDL-C entre 1,6 à 2,5 g/L, triglycérides entre 1,5 et 5 g/L.
La dysbêtalipoprotéinémie associée à l’isoforme E2 de l’apoE, l’hypertriglycéridémie familiale et l’hyperchylomicronémie primitive, qui expose au risque de pancréatite, sont rares.
Évaluation du risque cardiovasculaire global par : l’âge (> 50 ans chez l’homme, 60 ans ou ménopause chez la femme) ; les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce (< 55 ans chez le père, < 65 ans chez la mère) ; le tabagisme actuel ou sevré depuis moins de 3 ans ; l’HTA traitée ou non ; le diabète traité ou non ; le HDL-C < 0,4 g/L. Soustraire un facteur de risque si HDL-C > 0,6 g/L.
Trois niveaux de risque sont ainsi définis : faible si aucun facteur de risque n’est associé à la dyslipidémie ; intermédiaire si 1 facteur de risque associé ; haut risque vasculaire si antécédents de maladie cardiovasculaire avérés ou risque équivalent.
Trois catégories de patients à haut risque cardiovasculaire pour lesquels il faut LDL-C < 1 g/L : maladie coronaire avérée ou maladie vasculaire avérée (AVC, artérite…) ; diabète de type 2 avec atteinte rénale ou deux autres facteurs de risque associés incluant la micro-albuminurie ; autres situations où la probabilité est > 20 % de faire un événement coronarien dans les 10 ans (calculé à partir d’une équation de risque).
Objectifs thérapeutiques du LDL-C : < 2,2 g/L si aucun facteur, < 1,9 g/L si 1 facteur, < 1,6 g/L si 2 facteurs, < 1,3 g/L si plus 2 facteurs de risque associés. En prévention secondaire ou haut risque cardiovasculaire, alors la cible est < 1 g/L (attention 0,8 g/L dans les nouvelles recommandations européennes).
Traitement diététique : indiqué en présence de toute anomalie lipidique et de tout facteur de risque. En prévention primaire, initié seul pendant plus de 3 mois, mais associé au traitement médicamenteux dans les autres cas.
Mesures diététiques générales : apport lipidique global < 35–40 % de l’apport énergétique total, réduction des graisses saturées < 12 %, apport des graisses mono-insaturées et poly-insaturées en particulier oméga-3, apport de cholestérol alimentaire < 300 mg/j, 5 fruits ou légumes/j, apport sodé < 6 g/j, réduction pondérale.
Pour les hypertriglycéridémies : réduction pondérale, réduction de l’alcool, réduction des sucres simples.
Traitement médicamenteux : n’est débuté qu’après au moins 3 mois de traitement diététique bien suivi et contrôlé en situation de prévention primaire. Les posologies initiales sont faibles et l’adaptation posologique peut se faire progressivement pour atteindre l’objectif thérapeutique. En prévention secondaire, il est indiqué d’emblée en association au traitement diététique. Hypercholestérolémies pures et hyperlipidémies mixtes : premier choix statine, deuxième choix (intolérance aux statines) : ézétimibe (Ezetrol®) et/ou colestyramine (Questran®) et/ou fibrates et/ou acide nicotinique.
Hypertriglycéridémies pures : traitement diététique seul si TG de 1,5 à 4 g/L, fibrate si TG > 4 g/L malgré une diététique bien suivie.
Surveillance du traitement hypolipémiant : efficacité jugée sur un bilan lipidique 2 à 3 mois après la mise en route, tolérance jugée sur les myalgies sous-statine, transaminases à 3 mois, dosage des CPK uniquement en cas de symptômes musculaires ou de situation à risque.