3  -  Diagnostic des hyperlipidémies primitives

Pour des raisons didactiques, on présente ici une classification génotypique des dyslipidémies primitives. Dans la pratique, les modalités d’expression phénotypique (bilan lipidique) présentent d’importantes zones de chevauchement entre divers types de dyslipidémies génétiques. Aussi le diagnostic génotypique n’est-il pas toujours facile à poser avec certitude en dehors d’investigations génétiques (qui ne sont pas souvent nécessaires pour la prise en charge thérapeutique).

3 . 1  -  Hypercholestérolémies familiales monogéniques

3 . 1 . 1  -  Par mutation du gène du LDL-récepteur

  • Forme hétérozygote :
    • 50 % des récepteurs aux LDL sont touchés, 50 % sont fonctionnels ;
    • fréquente (1/500 dans la population) ;
    • avec une élévation importante du LDL-C entre 2 et 5 g/L ;
    • parfois, dépôts lipidiques caractéristiques : xanthomes tendineux, arc cornéen prématuré ;
    • risque cardiovasculaire élevé.
  • Forme homozygote :
    • exceptionnelle (1/1 000 000 dans la population) ;
    • élévation majeure du LDL-C > 5 g/L ;
    • dépôts lipidiques xanthomateux présents dès l’enfance ;
    • complications athéromateuses (y compris rétrécissement aortique) pouvant survenir dès la première décennie.

3 . 1 . 2  -  Liée à une mutation de l’apolipoprotéine B (apoB)

  • Mutation de l’apoB entraînant une gêne à la reconnaissance du récepteur au LDL.
  • Fréquence de l’ordre de 1/600 dans la population.
  • Expression de l’hypercholestérolémie plus modérée avec LDL-C classiquement entre 2 et 3 g/L.
  • Xanthomes rares.

3 . 2  -  Hypercholestérolémies polygéniques

  • Hyperlipidémie très fréquente avec LDL-C entre 1,3 et 2,5 g/L le plus souvent ; parfois HTG associée.
  • Prédisposition familiale polygénique.
  • Physiopathologie faisant probablement intervenir plusieurs mécanismes.
  • Souvent assez sensible à l’alimentation.
  • Risque cardiovasculaire modulé par le niveau de l’hypercholestérolémie et la présence des autres facteurs de risque.

3 . 3  -  Hyperlipidémie familiale combinée

  • Fréquente : 1 à 2 % de la population.
  • Peut s’exprimer avec des phénotypes lipidiques variables dans la famille, et parfois chez un même individu (en fonction du poids et de l’alimentation) : hyperlipidémie mixte, hypercholestérolémie ou hypertriglycéridémie pures.
  • Dans l’expression la plus fréquente (hyperlipidémie mixte modérée), le cholestérol total varie typiquement entre 2,5 et 3,5 g/L (LDL-C entre 1,6 à 2,5 g/L) et les triglycérides entre 1,5 et 5 g/L.
  • Risque cardiovasculaire dépendant du niveau de l’hyperlipidémie et des autres facteurs de risque associés.

3 . 4  -  Dysbêtalipoprotéinémie (ex-type III)

  • Rare, environ 1/5 000 à 1/10 000.
  • Deux conditions pour l’expression d’une dysbêtalipoprotéinémie :
    • prédisposition génétique nécessaire : isoforme E2 de l’apoliprotéine E à l’état homozygote E2/E2 ;
    • + un autre facteur : surpoids, diabète, hypothyroïdie, certains traitements.
  • Cholestérol 3–6 g/L et triglycérides 4–10 g/L ; intérêt du lipidogramme et du typage de l’apoE.
  • Xanthomes plans palmaires et xanthomes tubéreux jaune orangé caractéristiques mais rares.
  • Risque cardiovasculaire élevé.
  • Traitement : diététique ; fibrates plus efficaces que les statines dans cette forme.

3 . 5  -  Hypertriglycéridémie familiale (ex-type IV)

  • Rare.
  • Hypertriglycéridémie pure (type IV) chez le sujet et les apparentés atteints (le diagnostic différentiel est l’hyperlipidémie familiale combinée s’exprimant parfois sous forme d’une HTG).
  • Grande variabilité du niveau de TG, dépendant du surpoids, de l’alcool et des sucres.
  • Chylomicronémie pouvant être associée (type V) en cas de poussée majeure d’HTG.
  • Risque athérogène incertain.

3 . 6  -  Hyperchylomicronémies primitives (ex-types I et V)

  • Très rares.
  • HTG majeure > 10 g/L pouvant aller jusqu’à 100 g/L.
  • Type I en cas d’hyperchylomicronémie pure (enfant), type V en cas d’élévation associée des VLDL.
  • Mutation génétique sous-jacente.
  • Risque majeur de pancréatite aiguë.
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