2  -  Maladie cœliaque

2 . 1  -  Définition


La maladie cœliaque est une entéropathie inflammatoire chronique, auto-immune, provoquée par un antigène alimentaire, la gliadine, contenue dans le gluten (blé, seigle, orge).

C'est une maladie touchant environ 1 personne/1 000.

Elle est définie par :

  • un syndrome de malabsorption associant des manifestations cliniques et/ou biologiques ;
  • des signes histologiques, nécessaires au diagnostic ;
  • la régression des symptômes et des carences après un régime sans gluten strict, associée à une amélioration lente des lésions histologiques.

2 . 2  -  Diagnostic histologique


Le diagnostic est évoqué sur un faisceau d'arguments :

  • cliniques (diarrhée avec malabsorption, carences, dermatite herpétiforme…) ;
  • biologiques (anticorps anti-transglutaminase et anti-endomysium ++, en l'absence de déficit en immunoglobulines) ;
  • et histologiques (figures 2 et 3).
Figure 2 : Maladie cœliaque, histologie : biopsie duodénale avec atrophie villositaire totale, hypercellularité du chorion, hyperplasie des cryptes et augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux ( > 30 pour 100 cellules épithéliales)
Figure 3 : Maladie cœliaque, biopsie duodénale avec immunomarquage des lymphocytes CD3 montrant de nombreux lymphocytes intra-épithéliaux au niveau de l'épithélium de surface (flèches) ( > 30 %)

L'aspect histologique typique est l'association de :

  • une atrophie villositaire (totale, subtotale ou partielle) ;
  • une augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux (> 30 LIE/100 cellules épithéliales) ;
  • une hypercellularité du chorion ;
  • une hyperplasie des cryptes.

Les biopsies duodénales sont faites en général lors d'une endoscopie œso-gastro-duodénale.

Il faut des biopsies multiples (au moins trois, idéalement quatre à six biopsies) du deuxième duodénum et si possible du troisième duodénum (les lésions peuvent être de répartition hétérogène).

L'examen histologique recherchera aussi d'autres causes de diarrhée (giardiose, strongyloïdose, maladie de Whipple, infections associées à un déficit immunitaire [cryptococcose, isosporose]).

L'histologie est nécessaire au diagnostic de maladie cœliaque mais ne suffit pas.

En effet, d'autres pathologies peuvent donner des lésions histologiques comparables avec atrophie villositaire et/ou augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux (sprue tropicale, déficits immunitaires, etc.)

L'association d'une atrophie villositaire avec présence d'anticorps sériques anti-endomysium et transglutaminase permet de poser le diagnostic avec quasi-certitude.

2 . 3  -  Traitement


Le traitement repose sur un régime sans gluten, à vie.

La bonne observance du traitement est confirmée par :

  • l'amélioration clinique ;
  • le dosage des anticorps anti-transglutaminase ou anti-endomysium annuel (disparition en six à dix mois).

La régression des signes histologiques se fait en douze mois environ. Il n'est pas obligatoire de faire des biopsies pour prouver la régression des signes histologiques.

2 . 4  -  La résistance au régime sans gluten


Elle doit faire évoquer :

  • une mauvaise observance du régime en premier lieu (interrogatoire, sérologie) +++ ;
  • une sprue réfractaire (« lymphome intra-épithélial ») ;
  • une jéjuno-iléite ulcéreuse (aussi considérée comme une pathologie prélymphomateuse) ;
  • un lymphome T (infiltration tumorale par un lymphome T de haut grade).

La sprue réfractaire correspond à la persistance des signes malgré un régime sans gluten bien suivi pendant au moins six mois, avec infiltration de la muqueuse par des lymphocytes T intra-épithéliaux de phénotype anormal (CD3 + mais CD8−, alors que dans la maladie cœliaque les lymphocytes intra-épithéliaux sont CD3 +/CD8 +). Il s'agit en fait d'une prolifération clonale de lymphocytes T, qui reste intra-épithéliale (« lymphome intra-épithélial ou in situ »).

 N.B : l'histologie sur coloration standard est donc comparable à une maladie cœliaque sensible au régime. Seule la réalisation d'un immunomarquage (CD3 et CD8) pourra faire la différence en mettant en évidence la perte d'expression du CD8.

2/6