2  -  Tumeurs primitives malignes


N. B : parmi les tumeurs malignes du foie, les tumeurs secondaires (métastases) sont les plus fréquentes.

2 . 1  -  Carcinome hépatocellulaire (CHC)


1. Épidémiologie

  • Cancer primitif du foie le plus fréquent (> 80 %) (figure 6).
  • Survient dans 80 % des cas sur un foie cirrhotique.
Figure 6 : Carcinome hépatocellulaire (macroscopie)
Tumeur bien limitée hétérogène sur un foie avec cirrhose macronodulaire.

2. Histologie

Le CHC correspond à une tumeur épithéliale maligne de différenciation hépatocytaire. Au sens large, c’est un adénocarcinome glandulaire car les cellules tumorales hépatocytaires fabriquent et exportent des substances (bile, albumine, etc.) (figure 7).

Il existe plusieurs variantes dont deux sont à connaître :

  • le carcinome hépatocellulaire fibrolamellaire. Il survient chez le sujet jeune, habituellement sur un foie non cirrhotique, et serait de meilleur pronostic ;
  • l’hépato-cholangiocarcinome. La tumeur présente deux composantes intriquées : une composante de carcinome hépatocellulaire et une composante de cholangiocarcinome. Les modalités de traitement de ce type de tumeur ne sont pas clairement codifiées.
Figure 7 : Carcinome hépatocellulaire (microscopie)
Prolifération d’hépatocytes atypiques organisés en travées très larges séparées par des sinusoïdes.

3. Lésions précancéreuses, modalités d’extension

La cirrhose du foie est une lésion précancéreuse justifiant le dépistage du CHC chez tous patients cirrhotiques (échographie/6 mois).

Le CHC survient dans 80 % des cas sur un foie cirrhotique.
L’incidence de survenue annuelle de CHC sur une cirrhose est de 1 à 5 % et dépend entre autres de l’étiologie de la cirrhose (HBV : 2 à 3 %, HCV : 2 à 8 %, OH : 2 %, hémochromatose : 5 %).
Une des voies de développement du CHC est : cirrhose > macronodule régénération > macronodule dysplasique de bas grade > macronodule dysplasique de haut grade > CHC.
Au niveau du foie cirrhotique, il existe des lésions cellulaires associées à un très fort risque de survenue de CHC, comme la dysplasie hépatocytaire ou la présence de foyers dépourvus en fer dans les cirrhoses sur hémochromatose.
L’adénome hépatocellulaire peut dégénérer en CHC.
Lorsqu’il se développe sur foie non cirrhotique, le foie n’est pas forcément sain : il peut exister une hépatite chronique B ou une stéatohépatite avec un peu de fibrose mais sans cirrhose par exemple.
L’extension du CHC se fait principalement par voie vasculaire portale avec développement de nodules filles (ou nodules satellites autour de la tumeur principale) correspondant à des métastases intrahépatiques de la tumeur ou avec envahissement du gros tronc veineux (veine porte ++).
La dissémination par voie lymphatique est rare. Le curage ganglionnaire n’est pas systématique en cas de chirurgie. Les métastases viscérales peuvent être pulmonaires, surrénaliennes osseuses, etc.

4. Diagnostic

Il faut distinguer dès le départ si le foie est cirrhotique ou non.

En cas de foie non cirrhotique, la biopsie est obligatoire pour faire le diagnostic de CHC.

En cas de cirrhose, le diagnostic de CHC peut être retenu pour des nodules de diamètre supérieur à 1 cm si, lors de l’exploration par une technique d’imagerie en coupe avec injection de produit de contraste et acquisition en quatre phases (scanner ou IRM), l’aspect est typique de CHC (nodule hypervascularisé à la phase artérielle avec « washout » à la phase portale ou à la phase tardive).
L’utilisation des critères non invasifs doit se faire dans des conditions techniques et d’interprétation rigoureuses, notamment des examens d’imagerie, ce qui nécessite d’être discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

En cas d’imagerie atypique ou en l’absence de cirrhose, la ponction-biopsie hépatique échoguidée sur la tumeur et sur le foie non tumoral avec examen anatomopathologique est indispensable.

L’analyse histologique permettra d’affirmer le diagnostic de CHC et donnera aussi des éléments pronostiques qui peuvent être pris en compte pour la stratégie thérapeutique ultérieure.
L’évaluation du foie non tumoral est essentielle en cas d’absence de diagnostic de cirrhose (hépatopathie sous-jacente ? stéatose ?).
En pratique, il est important de noter qu’une biopsie « négative » n’élimine pas le diagnostic de CHC.

3/6