5. Principes de traitement et anatomopathologie

La prise en charge thérapeutique est définie en accord avec le patient, après concertation avec le médecin traitant, sur la base de l’avis rendu en RCP.

Elle dépend des caractéristiques tumorales (taille, nombre, localisation, invasion vasculaire…), mais aussi de l’état du parenchyme non tumoral et de la gravité de l’hépatopathie éventuelle.

→ Traitements à visée curative

Transplantation hépatique

La transplantation hépatique n’est indiquée que chez les patients atteints de CHC sur cirrhose, chez qui elle est considérée comme le traitement « idéal » car ayant l’avantage de traiter la tumeur et sa cause. L’indication consensuelle est le CHC strictement localisé au foie, soit unique et mesurant moins de 5 cm de diamètre, soit sous forme de deux ou trois nodules ne dépassant pas 3 cm de diamètre, en l’absence de thrombose vasculaire portale ou sus-hépatique, y compris segmentaire (critères de Milan).

Exérèse chirurgicale (CHC sur foie non cirrhotique ou sur cirrhose)

Pour les CHC sur cirrhose, l’exérèse chirurgicale est discutée chez les patients ayant une fonction hépatique préservée (Child-Pugh A) et pas de signe d’hypertension portale.

Traitement par destruction per cutanée
Un traitement par destruction per cutanée par radiofréquence est envisageable si la tumeur mesure moins de 3 cm de diamètre, est accessible à la ponction sous échographie ou scanner, n’est pas superficielle et se situe à distance du hile, des grosses voies biliaires et des gros vaisseaux. L’existence d’une anastomose bilio-digestive ou d’une ascite importante est une contre-indication.

→ Principaux facteurs pronostiques anatomopathologiques

Les principaux facteurs pronostiques anatomopathologiques du CHC sont :

  • sa taille ;
  • le nombre de tumeurs (tumeurs multiples, nodules satellites) ;
  • la différenciation ;
  • l’expression de la cytokératine 19 par les cellules tumorales ;
  • la présence d’emboles vasculaires (macroscopiques/microscopiques).

L’examen anatomopathologique d’une pièce opératoire doit obligatoirement renseigner les éléments suivants (données minimales de l’INCa, 2011) :

  • type histologique : suivant la classification OMS en vigueur ;
  • grade histopronostique (grade OMS) : bien différencié/moyennement différencié/peu différencié ;
  • extension tumorale ;
  • tranches de section chirurgicales hépatiques, vasculaires et biliaires : saines/envahies (si saines : préciser marges [en mm]).

Autres facteurs pronostiques et prédictifs :

  • invasion vasculaire (non/oui).
    Si oui : branche majeure veineuse portale ou hépatique (non/oui) ;
  • infiltration périnerveuse (non/oui) ;
  • évaluation de la régression tumorale (en cas de traitement néoadjuvant) ;
  • critères permettant de déterminer le pT/pN :
    • critères relatifs à la tumeur :
    • multifocalité (si oui, nombre de tumeurs),
    • taille de la tumeur principale,
    • invasion vasculaire,
    • invasion d’organes adjacents autres que la vésicule biliaire,
    • envahissement de la capsule de Glisson du foie,
    • critères relatifs aux ganglions : nombre de ganglions envahis/nombre de ganglions examinés (si curage).
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