5  -  Traitement et prévention

Le traitement antifongique, quelle que soit la gravité des candidoses, ne se conçoit qu’en prenant en compte les facteurs favorisants et en maîtrisant la maladie sous-jacente. Pour le traitement des candidoses systémiques, l’arsenal antifongique s’est diversifié ces dernières années avec la commercialisation de nouvelles formulations lipidiques de l’amphotéricine B, le développement de nouvelles molécules dans des classes d’antifongiques connues et l’apparition des échinocandines. L’ablation de matériel étranger est un prérequis pour la stérilisation des foyers lors des candidoses profondes. L’intérêt de la chirurgie doit être discuté dans certaines localisations.

5 . 1  -  Candidoses cutanées

Le traitement des candidoses cutanées fait appel aux antifongiques locaux (imidazolés, polyènes, cyclopiroxolamine) pendant 2 à 4 semaines. La formulation est choisie en fonction des localisations, du caractère humide ou sec des lésions. Dans certains cas, sur des terrains fragilisés et devant des lésions étendues, un traitement systémique peut se justifier. Les éventuels foyers digestifs et vaginaux à Candida sont traités. Sur le plan prophylactique, des précautions doivent impérativement être prises afin de minimiser les risques de récidives et pour éliminer les causes locales favorisantes, notamment la macération.

5 . 2  -  Onychomycose à Candida

Le traitement d’une candidose unguéale consiste en l’application de topiques antifongiques ou de solutions filmogènes (imidazolé, cyclopiroxolamine, amorolfine) jusqu’à la repousse saine de l’ongle. L’exérèse des zones atteintes favorise la guérison. En cas de périonyxis, il faut associer un antiseptique. Il faut simultanément supprimer les facteurs de risque (séchage des mains, limiter les contacts avec le sucre, les acides, les corticoïdes, les soins de manucure intempestifs). En cas d’échec thérapeutique (2 mois) ou d’atteinte de plusieurs ongles avec périonyxis important, un traitement par voie orale est associé : le fluconazole pourrait être utilisé dans cette indication.

5 . 3  -  Candidoses oropharyngées

-Les premiers épisodes de candidoses oropharyngées doivent être traités par des antifongiques locaux (nystatine, amphotéricine B, miconazole, fluconazole). La durée du traitement est de 10 à 15 jours dans les formes aiguës et de 3 semaines dans les formes chroniques. Les traitements adjuvants associent les bains de bouche avec un antiseptique (chlorhexidine) ou du bicarbonate de soude, une désinfection régulière de la prothèse dentaire et un traitement de l’hyposialie. Une perlèche est traitée par désinfection du versant cutané et gel antifongique appliqué sur les deux versants pendant 15 jours.

Chez l’immunodéprimé, le traitement de première intention repose sur la prescription de fluconazole à 100 mg par jour per os durant 7 à 14 jours (recommandations ESCMID 2012 ; https://www.escmid.org/escmid_publications/medical_guidelines/escmid_guidelines/) Les alternatives sont un traitement local par miconazole 50 mg (Loramyc®), 1 comprimé gingival mucoadhésif une fois par jour le matin après le brossage des dents, ou l’itraconazole (Sporanox®) en solution buvable (200 à 400 mg par jour), ou le voriconazole voire le posaconazole en cas de souche résistante. Les échinocandines sont réservées aux cas où les dérivés azolés son inefficaces ou non utilisables.

5 . 4  -  Candidoses génitales

Un premier épisode de candidose vulvovaginale relève d’un traitement local par des azolés (ovule, capsule ou gel vaginal). Il existe plusieurs produits disponibles : butoconazole, éconazole, miconazole, fenticonazole, isoconazole… La dose est généralement d’un ovule ou d’une capsule le soir au fond du vagin pendant 3 jours. On peut leur préférer les formes monodose à élimination retardée.

Le traitement de la vulvite associée comporte une toilette par savon alcalin et un azolé sous forme de crème, émulsion fluide ou lait pendant 2 à 4 semaines. En cas de candidose vaginale récidivante, on traite l’épisode aigu comme précédemment avec un ovule par jour pendant 3 jours à partir du 19e ou 20e jour du cycle et ceci sur 4 à 6 mois. On peut préférer un traitement per os par fluconazole 150 à 300 mg (contre-indiqué chez la femme enceinte) en une prise hebdomadaire pendant 6 mois.

5 . 5  -  Candidémies et candidoses systémiques

Le consensus international est de traiter toute candidémie, même isolée. La deuxième recommandation est d’enlever ou de changer si possible les cathéters vasculaires.

Le traitement est de 15 jours après la dernière hémoculture positive et/ou la disparition des symptômes. Il est poursuivi plusieurs semaines en cas de localisations secondaires. Avant l’identification de l’espèce, les échinocandines (caspofungine, Cancidas® ; micafungine, Mycamine®) sont recommandées en première intention. Dès que la levure responsable est identifiée, le traitement doit être réévalué, essentiellement sur les notions de sensibilité habituelle aux antifongiques : le fluconazole, l’amphotéricine B sous forme lipidique et le voriconazole peuvent être indiqués. Dans la candidose chronique disséminée (hépatosplénique), une corticothérapie peut être indiquée.

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