L’évaluation du risque thromboembolique veineux doit être systématique pour tout patient alité, médical ou chirurgical, hospitalisé ou à domicile. Elle doit aboutir à la
décision de mettre en route, ou non, une prophylaxie de la MTEV, en tenant compte aussi du risque hémorragique. Le clinicien doit alors répondre à plusieurs questions : quels moyens utiliser, pour quelle durée? Les facteurs de risque veineux thromboemboliques transitoires (situation à laquelle est confronté le patient) et permanents (propres au patient) sont actuellement relativement bien identifiés (voir chapitre diagnostic). Leur association pour classer le patient en fonction du degré de risque reste difficile, voire empirique.
C’est le milieu où les études sont les plus nombreuses et les recommandations les mieux codifiées en fonction du type d’intervention (cf tableaux).
L’enoxaparine (Lovenox® 40 mg une fois par jour), la dalteparine (Fragmine ® 5000U/J) ou le fondaparinux (Arixtra® 2,5mg) ont l’AMM pour prévenir la MTEV dans l’insuffisance cardiaque congestive, l’insuffisance respiratoire aiguë et dans des pathologies aiguës infectieuses, rhumatismales ou inflammatoires digestives, associées à un facteur de risque intrinsèque (âge > 75 ans, cancer, antécédent thromboembolique veineux, obésité, varices, traitement hormonal en dehors des traitements substitutifs de la ménopause, insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique).
Les moyens physiques, non pharmacologiques, sont représentés par la compression pneumatique intermittente, les bas de contention, la mobilisation passive et active dès
que possible (mobilisation et déambulation précoces) ainsi que la kinésithérapie respiratoire. Ils sont les seuls moyens utilisables en cas de risque hémorragique important.
Alors que leur efficacité est largement démontrée, il est regrettable qu'ils ne soient pas plus souvent appliqués soit comme seul moyen prophylactique en cas de risque faible,
soit en complément des antithrombotiques en cas de risque modéré ou fort.
La contention élastique correctement utilisée est démontrée non seulement efficace mais également réductrice de coût. Il est aussi démontré que la réduction du risque thromboembolique est plus importante avec l'association contention et traitement antithrombotique qu'avec la seule prophylaxie antithrombotique.
La durée de la prophylaxie doit bien entendu couvrir la période d’hospitalisation ou d’immobilisation mais il est recommandé, tout au moins en post chirurgical orthopédique lourd, de maintenir la prophylaxie six semaines. La question reste entière pour les patients médicaux (une durée de 15 jours est recommandée). Les AVK peuvent être
utilisés dans la prévention au long cours voire en chirurgie orthopédique. L’aspirine ne doit pas être utilisée en prévention de la MTEV.
Suivi de la MTEV
Il est souhaitable d’effectuer un contrôle échographique doppler à la fin du traitement avant arrêt des AVK pour faire une évaluation des séquelles occlusives et fonctionnelles
(reflux). Dans le cas d’une embolie pulmonaire, le contrôle de la pression artérielle pulmonaire par échographie doppler cardiaque peut s’avérer nécessaire.
Points essentiels : Révisions rapides
