Dosage des D-dimères
Il est réalisé par méthode ELISA. Lorsqu’il est négatif (< 500 ng/ml), et que la probabilité clinique est faible ou intermédiaire, il permet d'éliminer pratiquement le diagnostic de MTEV (valeur prédictive négative = 95 %) (T3). En raison d’une positivité prévisible, le dosage est inutile en en cas de grossesse, cancer évolutif, pathologie inflammatoire, chirurgie récente, âge > 80 ans. En cas de forte probabilité clinique de TVP, il faut demander directement une échographie doppler afin de limiter le risque de faux négatifs. Le dosage des D-dimères est particulièrement utile en cas de suspicion de récidive de MTEV. Sa valeur prédictive négative est meilleure pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire et des thromboses veineuses proximales que pour les thromboses veineuses surales.
Echographie doppler veineuse
Associé au Doppler pulsé (± codage couleur), cet examen est la référence pour le diagnostic des TVP à condition d'appliquer une méthodologie d'examen stricte par un examinateur entraîné. Elle permet d'obtenir des informations topographiques et hémodynamiques. De plus, l’échographie doppler veineuse permet d’établir nombre de diagnostics différentiels (rupture de kyste poplité, hématome intramusculaire). Sa sensibilité et sa spécificité sont de 95 % pour les TVP symptomatiques.
Angioscanner
Il peut mettre en évidence lors d'un examen pour recherche d'EP une thrombose au niveau des veines iliaques, cave ou pelviennes. Il peut donc être utile comme complément à l'échographie doppler à ce niveau.
Phlébographie bilatérale
Réalisée au fil de l'eau avec temps cavographique, elle n’a plus que des indications d’exception.
Certaines situations cliniques sont à haut risque de MTEV et pourraient justifier un dépistage en l’absence de signes cliniques. Il n’y a pas actuellement de validation ni de recommandation pour cette stratégie.
Devant une grosse jambe récente, on évoque des oedèmes de cause générale (symptômes bilatéraux), un lymphoedème (diagnostic clinique), la rupture d'un kyste
poplité ou un hématome (diagnostic clinique et échographique). La douleur peut faire évoquer un syndrome des loges, une déchirure musculaire. Le plus souvent, si le diagnostic de TVP est évoqué, seuls les examens complémentaires peuvent apporter un diagnostic de certitude. L’échographie-doppler est souvent utile pour ces diagnostics
différentiels.
L’évaluation étiologique est une étape obligatoire de la prise en charge de la thrombose veineuse profonde. La MTEV est une maladie multifactorielle. Parmi les facteurs
étiologiques, il est commode de distinguer les facteurs transitoires, correspondant aux événements déclenchants (circonstances à risque), et les facteurs permanents, propres au patient (patients à risque) (T2, T3).
Globalement, le risque relatif de MTEV lié aux circonstances déclenchantes est beaucoup plus élevé que celui en rapport avec le terrain du sujet (quelques exemples sont donnés au tableau 3). Ceci justifie la généralisation des mesures préventives ponctuelles dans ces situations à risque transitoire, alors que les indications de prévention permanente liées au risque chronique sont beaucoup plus rares.
Un autre point important est la synergie des facteurs de risque dont l’interaction est positive ; ainsi, le risque relatif lié au facteur V Leiden est de 7 ; celui des oestroprogestatifs
de 4, et celui de l’association des deux facteurs de 35.
Parmi les facteurs permanents, l’âge est un élément majeur. L’évaluation étiologique doit être d’autant plus complète qu’il s’agit d’un sujet jeune et que les circonstances déclenchantes sont moins évidentes. Cette évaluation doit être systématique sur le plan clinique. Par contre, en l’absence d’élément clinique d’orientation, la rentabilité des examens complémentaires est faible, et l’enquête doit être limitée en fonction d’un raisonnement épidémiologique probabiliste. Dans ces circonstances, l’examen le plus rentable est le scanner thoraco-abdominal. Ainsi, la probabilité de révélation d’une affection maligne dans l’année qui suit une thrombose est de 10%. Enfin, l’enquête n’a
d’utilité réelle que si la découverte de l’affection associée modifie le pronostic de celle-ci ou l’attitude thérapeutique vis-à-vis de la maladie thrombo-embolique (durée du
traitement anticoagulant, HBPM plutôt qu’antivitamines K dans le cancer).
