Héparinothérapie
Héparines de bas poids moléculaires (HBPM) Elles ont une efficacité au moins aussi bonne que l'héparine standard. Elles ont l'avantage d'une plus grande stabilité de leur effet et une meilleure absorption. Elles sont administrées par voie sous cutanée à la posologie de 70 à 100 UI/kg/12h selon le produit. Un traitement par une seule injection
par jour est possible avec certaines HBPM. Il faut être attentif au risque d’accumulation en cas d’insuffisance rénale. On doit donc disposer d’une clairance de la créatinine (mesurée ou estimée par la formule de Cockcroft) notamment chez le sujet âgé. En cas de clairance inférieure à 70 ml/min une surveillance biologique de l’activité anti-Xa s’impose, de même chez l’obèse et le sujet âgé de plus de 80 ans. Elle est réalisée 3 heures après l'injection, au pic d’héparinémie. L’activité anti-Xa doit être inférieure au
seuil de surdosage variable selon les HBPM (de l’ordre de 1 UI/ml). En cas de clairance inférieure à 30 ml/min, l’HBPM est contre-indiquée.
Héparine non fractionnée
Le traitement commence par un bolus intraveineux de 100 UI/kg suivi par un traitement intraveineux continu au pousse-seringue avec une posologie initiale de 500 UI/kg/j adaptée en fonction du Temps de Céphaline Activée 2 à 4 heures après le début du traitement, puis quotidien (cible pour le TCA : 1,5-2 fois le témoin). Cette modalité thérapeutique est utile lorsque l'on envisage d'interrompre en urgence le traitement anticoagulant (ponction, chirurgie...) car la demi-vie de l’héparine standard est de deux heures. L’utilisation d’une HNF en 3 injections sous-cutanées est également possible (mesure du TCA 4 heures après l’injection).
Quelle que soit l’héparine utilisée, le risque de thrombopénie impose dans tous les cas une surveillance de la numération plaquettaire deux fois par semaine.
Les pentasaccharides
Ce sont des inhibiteurs synthétiques et spécifiques du facteur X activé. Ils sont représentés actuellement par le fondaparinux (Arixtra®). Leur efficacité et leur sécurité d’emploi sont comparables à celles des HBPM, leur avantage principal est de ne pas se compliquer de TIH et la surveillance des plaquettes n’est pas nécessaire.
Initialement proposé dans le traitement préventif après prothèse totale de hanche ou de genou, ses indications s’étendent à la chirurgie abdominale et chez les patients médicaux alités jugés à haut risque de complications thromboemboliques. Il constitue également une alternative thérapeutique aux HBPM dans le traitement curatif des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires.
En traitement curatif la posologie recommandée est de 7,5 mg une fois par jour (pour tous les patients dont le poids est compris entre 50 et 100 kg) administré par injection sous cutanée (posologie recommandée = 5mg si poids < 50 kg, 10 mg si poids > 100 kg).
Absolues : identiques à celles des HNF et HBPM en dehors de la TIH. Chez les patients insuffisants rénaux, le fondaparinux est contre-indiqué en traitement curatif si la
clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/mn, et en traitement préventif si la clairance est inférieure à 20 ml/mn.
Le fondaparinux ne doit pas être utilisé chez la femme enceinte à moins d’une nécessité absolue.
Idraparinux : pentasaccharide d’action prolongée nécessitant une seule injection par semaine, rivaroxaban et apixaban administrés par voie orale.
Anticoagulants oraux
En l'absence de contre-indication, les anticoagulants oraux (anti-vitamine K) sont commencés dès les premiers jours de traitement conjointement à l'héparinothérapie.
Après introduction de l'AVK on doit poursuivre l'héparinothérapie jusqu'à l'obtention d'un INR entre 2 et 3 à 2 contrôles successifs à au moins 24 heures d’intervalle. Il est recommandé d'utiliser des AVK de demi-vie longue (warfarine : coumadine°, fluindione : previscan®).
Contention élastique
Elle fait partie intégrante du traitement des TVP. Elle permet d'obtenir une amélioration rapide des symptômes et limite le risque de maladie post-thrombotique. On utilise soit une contention par bandes élastiques (plus facile à adapter en cas d’oedème initial) soit par bas de classe 2 ou parfois de classe 3. Elle est portée 24 h sur 24 pendant les premiers jours puis dans la journée.
Mobilisation précoce
L’alitement n’a pas sa place dans le traitement de la MTEV.
Rééducation vasculaire
Elle a pour objectif d’améliorer le fonctionnement de la pompe musculo-veineuse du mollet.
L'existence d'une EP clinique ne modifie pas les principes thérapeutiques en-dehors des EP graves. Il convient bien sûr d'adapter le traitement symptomatique (O2, antalgique...). Le traitement d’urgence est l’héparine (la plupart du temps HBPM). Les antivitamines K sont débutés immédiatement sauf cas particulier. L’héparine n’est
interrompue qu’après obtention d’un INR entre 2 et 3 sur 2 prélèvements à 24h d’intervalle.
Quel que soit le choix thérapeutique, un diagnostic topographique précis de la TVP est indispensable avant traitement. Le traitement ambulatoire des TVP a fait la preuve de son efficacité à condition de disposer à domicile d'un diagnostic positif et étiologique et d'un suivi rigoureux. Pour traiter à domicile un patient avec TVP, il faut avoir éliminé une embolie pulmonaire symptomatique, avoir évalué le risque hémorragique et être certain que le contexte personnel ou familial est favorable.
La durée du traitement dépend de l’équilibre entre le risque de récidive et le risque hémorragique.
Pour les thromboses proximales et les EP, elle est de 6 mois ou plus en fonction du contexte.
En ce qui concerne les TVP surales, la durée conseillée varie entre 6 semaines et 3 mois.
Lorsqu’il existe une étiologie authentifiée et permanente (anomalies de l’hémostase...) et pour les TVP idiopathiques récidivantes, des traitements prolongés sur une ou plusieurs années sont à discuter au cas pour cas en fonction du risque hémorragique.
En cas de cancer actif, une HBPM doit être poursuivie pour 3 à 6 mois avant relais par antivitamines K.
La contention doit être adaptée dans sa durée et son type en fonction de l’évolution clinique et hémodynamique.
Traitements complémentaires éventuels
L'interruption partielle et souvent transitoire de la veine cave inférieure permet une prévention des migrations emboliques par la mise en place d'un barrage mécanique sur
la veine cave (filtre endocave percutané). Les indications sont les contre-indications formelles aux anticoagulants et les échecs du traitement anticoagulant bien conduit (extension ou récidive certaine).
Une thrombectomie ou une thrombolyse en urgence est impérative en cas de phlegmatia cerulea authentique (avec ischémie aiguë).
La thrombose proximale de la veine grande saphène requiert le même traitement que les thromboses veineuses profondes. Certains proposent une crossectomie.
