4 . 3 . 6  -  Examen des membres

Il faut vérifier par un examen bilatéral et comparatif :

  • L’intégrité morphologique et la longueur des membres,
  • L’absence de déformations des extrémités, mains et pieds,
  • Le bon fonctionnement des articulations par l’examen des amplitudes,
  • L’absence de paralysie d’une partie ou de tout un membre par l’examen de la mobilité spontanée et provoquée.

4 . 3 . 6 . 1  -  L’examen des membres supérieurs

On commencera par l'examen des membres supérieurs dans le but de :

  1. Diagnostiquer une malformation.
  2. Vérifier la souplesse de l’épaule, du coude et des doigts.
  3. Dépister une paralysie du plexus brachial.
  4. Eliminer une fracture de la clavicule.


L’examen de la main

La syndactylie peut être simple (accolement cutané) ou complexe (fusion osseuse, unguéale), complète (fusion des 3 phalanges) ou incomplète. Elle peut être isolée ou associée à d’autres malformations des membres. La duplication du pouce est la plus fréquente des polydactylies. La malformation touche les articulations et les parties molles à la différence des petits reliquats surnuméraires siégeant sur le bord interne de la main (hexadactylie membraneuse).
En raison du tonus les doigts et le coude du nouveau- né sont en flexion spontanée. La mobilisation passive doit vérifier la souplesse des articulations en dépliant complètement les doigts et en étendant l’avant bras avec douceur.

Les principales malformations sont de diagnostic clinique :

  • Les syndactylies : l’accolement de deux doigts est une malformation fréquente. L’examen doit rechercher d’autres anomalies des membres (épaule, main controlatérale, pieds) s’intégrant dans un syndrome général. Le traitement est chirurgical.
Figure 6 : Syndactylie entre le 3eme et le 4eme rayon
  • Les polydactylies ou doigts surnuméraires peuvent intéresser le bord radial de la main (duplication du pouce) ou siéger sur le bord cubital (hexadactylie).
Figure 7 :
  • Les hypoplasies et aplasies prennent différentes formes cliniques et la longueur du doigt est l’élément sémiologique déterminant. La localisation au pouce est invalidante pour la fonction de la pince et peut nécessiter une reconstruction chirurgicale complexe.


Paralysie du plexus brachial :
Une asymétrie de mouvements, de gesticulation spontanée ou provoquée fera craindre une paralysie obstétricale du plexus brachial et une fracture de clavicule. Il faut alors savoir la position intra utérine, les éventuelles difficultés rencontrées par la sage-femme.
La paralysie du plexus brachial peur être une complication obstétricale traumatique ou la séquelle d’une posture anténatale voire les deux. Elle correspond à l’atteinte des racines C5, C6, C7, C8, D1 et se manifeste par un tableau de paralysie flasque totale ou partielle du membre.
Dans les atteintes limitées C5-C6, il n’existe aucun déficit de la fonction de la main. La provocation du test du grasping (fermeture des doigts stimulée) permet de vérifier l’intégrité des fonctions des fléchisseurs des doigts.
Dans les atteintes complètes C5-D1, le membre est flasque sans aucun tonus, sans réaction aux stimuli nociceptifs, la main est inerte avec une posture spontanée en griffe. Des signes du syndrome de Claude Bernard-Horner (myosis, ptôsis) par atteinte du sympathique peuvent être associés.

4 . 3 . 6 . 2  -  L’examen des membres inférieurs

La conduite de cet examen a pour objectifs de :

  1. Reconnaître une grande malformation.
  2. Reconstruire la position fœtale.
  3. Rechercher une malformation ou une malposition des pieds.


Prochainement, Renvoi sur le cours « dépistage des grandes malformations à la naissance »

4.3.6.2.1 L'examen des pieds

Il est important de réaliser attentivement cet examen car les pieds sont :

  1. le siège fréquent de malformations.
  2. le témoin de malposition intra-utérine.
  3. le reflet des anomalies du système musculaire, neurologique périphérique et neurologique central.

Le pied du nouveau-né est particulier

  • Fin et étroit
  • Sans arche interne.
  • Peau fine.
  • Attitude en talus : flexion dorsale importante.


Conduite de l'examen d’un pied normal
a - Interrogatoire
Il s’adresse évidemment aux parents à la recherche d’antécédents familiaux et d’anomalies de la grossesse.(déroulement de la grossesse, position du fœtus in utéro).

b - Inspection
Les deux pieds sont symétriques, spontanément en talus, c’est à dire en flexion dorsale, mais ils peuvent entre aussi en très léger équin réductible ; ces attitudes se corrigent facilement en manœuvrant l’ensemble du pied (la paume d’une main maintient l’arrière pied l’autre main mobilise l’avant pied), elles témoignent fidèlement de la position intra utérine.
L’inspection note :

  • la morphologie globale et comparative des deux pieds permettant d’éliminer d’emblée une malformation évidente.
  • La position de l’arrière pied : la vue postérieure du pied permet d’apprécier la position du talon par rapport à l’axe tibial. Le pied normal présente un calcanéum dans l’axe, habitant entièrement sa coque cutanée.
  • La position de l’avant pied et des orteils : l’avant pied se trouve dans l’axe de l’arrière pied avec la palette des orteils dans l’axe de la jambe.


Les repères du pied normal :
L’axe normal du pied passe par le talon et le 2è métatarsien rendant le bord latéral du pied rectiligne. Cet avant pied peut être dévié surtout en dedans (adductus) faisant évoquer un métatarsus adductus, un métatarsus varus.
Le calcanéum présente un valgus physiologique de 5°. Si le talon est dévié en dehors, l’arrière pied est dit en valgus et si le pied est dévié en dedans, le talon est dit en varus.

c - Bilan articulaire
On examine ensuite les mobilités passives des principales articulations de la cheville et du pied :

  • Talo-crurale (tibio-tarsienne) : amplitude de la flexion plantaire et de la flexion dorsale de cheville. Le pied néonatal présente un talus physiologique avec une flexion dorsale importante et une flexion plantaire limitée à 15°.
  • Sub talaire (sous astragalienne) et médiotarsienne pour analyser la souplesse du tarse et la réductibilité d’une déformation. Cet ensemble articulaire donne les mouvements d’inversion et d’éversion.


d - Bilan neuro musculaire
Les mobilités actives sont difficiles à apprécier chez le nourrisson mais, par des stimulations cutanées adaptées, on peut étudier l’activité des différents groupes musculaires (muscles éverseurs, muscles releveurs, muscles fléchisseurs, muscles inverseurs)
L’examinateur ne doit pas omettre la recherche des réflexes ostéotendineux : réflexe achilléen et réflexe cutané plantaire.

L’étude de la flexion dorsale de cheville, genou fléchi puis genou tendu, permet de mettre en évidence une brièveté du tendon d’Achille

e - Les malformations du pied
Les grandes malformations ne peuvent échapper au simple examen clinique.
Elles se caractérisent par l’irréductibilité de la déformation, c’est à dire l’impossibilité de correction par des manipulations :

  1. Brièveté de l’avant pied.
  2. Malformation des orteils.
  3. Malformation des métatarses : pince de homard, Agénésie ou aplasie de tout un rayon, Hypertrophie.
  4. Malformation de l’arrière pied.

Le pied bot varus équin (PBVE) est la plus fréquente (1 enfant pour 500 naissances). La déformation se situe dans les 3 plans de l’espace et associe :

  • Un équin du pied.
  • Un varus de l’arrière pied.
  • Une adduction-supination de l’avant pied
Figure 8 :
Source : Wikipédia. Pied-bot [Internet]. Wikipédia; 2006

L’examen clinique analyse la gravité de la déformation et retrouve un talon « déshabité » Cette déformation est le plus souvent isolée (on parle de PBVE idiopathique) mais doit attirer l’attention de l’examinateur à la recherche d’autres anomalies squelettiques (instabilité de hanche, malformations rachidiennes, anomalies du système nerveux central ou périphérique). Le traitement est une urgence de kinésithérapie pédiatrique et les parents doivent être informés que le traitement est long, difficile avec des séquelles morphologiques.

L’examen clinique initial doit faire un état des lieux complet de la déformation :

  • L’interrogatoire de la mère recherche des antécédents familiaux, les problèmes éventuels durant la grossesse et des problèmes de malposition intra-utérine.
  • L’échographie anténatale morphologique fait le souvent le diagnostic
  • L’inspection retrouve un pied en forme de club de golf avec une plante qui regarde en arrière, un avant pied en adduction et supination, un arrière pied en varus et l’ensemble du pied en équin.
  • Le bord externe est lisse mais non rectiligne et le bord interne est marqué par des sillons cutanés secondaires à la déformation.
  • La manipulation du pied objective une raideur et une irréductibilité de la déformation ainsi que l’équin du calcanéum qui se manifeste par une coque talonnière « vide ».

Le pied convexe congénital est une malformation beaucoup plus rare mais au pronostic sévère. Il associe :

  • Un équin irréductible du talus.
  • Une dislocation talo-naviculaire avec luxation dorsale de l’os naviculaire
  • Un avant pied en dorsiflexion et éversion.

Le traitement est difficile, souvent chirurgical et le résultat n’est pas constant.

f - Les malpositions du pied

Savoir reconnaître leur bénignité pour rassurer les parents

  • La réductibilité de la déformation.
  • L’excellent pronostic avec une prise en charge simple.
  • L’absence de séquelle.

Ces déformations sont bien plus fréquentes que les malformations, vues précédemment.
Certaines sont quasi physiologiques :

  • Pied calcanéo valgus : le pied est en flexion dorsale et en éversion jusqu’à toucher la face antérieure du tibia, mais il n’y a aucune malformation osseuse. La normalisation se fait en trois à six mois grâce à un traitement domestique, par manipulations faites par la maman.
Figure 9 :
  • Le métatarsus adductus postural : la contrainte s’est exercée seulement sur le bord externe de l’avant-pied et des orteils entraînant l’avant pied en adduction. L’arrière pied est en position neutre. La déformation est réductible, sans aucune rigidité et se corrige spontanément en deux ou trois ans.

Parfois une composante malformation est retrouvée et se manifeste alors par une très faible réductibilité de la déformation, entraînant un traitement plus agressif.

  • Le métatarsus varus congénital : la déformation comporte une inversion des cinq métatarsiens, alors que l’arrière pied est en léger valgus. L’examen note la déformation du bord interne du pied, l'existence d’un espace entre le premier et le deuxième orteil. La base du cinquième métatarsien est saillante. Le traitement initial est basé sur des manipulations obligatoirement suivies d'immobilisation sur plaquettes ou plâtre cruro-pédieux.

g - Les malformations et déformation des orteils
Toutes ces anomalies sont visibles dès la naissance, car elles atteignent la morphologie globale du pied, le nombre, la forme des orteils et justifient une consultation rapide. Leur pronostic est très souvent favorable et le praticien doit lever l’inquiétude familiale.

  • Polydactylie ou hexadactylie

Cette malformation est fréquente (1,7 pour mille naissances) et intéresse le plus souvent le cinquième rayon sous forme d’un orteil surnuméraire au bord externe du pied.

  • Syndactylie

L’accolement entre deux orteils est l’anomalie la plus fréquente du pied de l'enfant. Il est souvent incomplet, intéressant le 2 et le 3 sans conséquence fonctionnelle pour l’avenir.

  • Chevauchement ou clinodactylie : orteil supraductus ou infraductus

Dans ce cas, un orteil enjambe son homologue interne et vient se placer au-dessus (supraductus) ou au-dessous (infraductus).
La forme la plus fréquente est le quintus varus supraductus dans laquelle le cinquième orteil recouvre le quatrième.

Figure 10 :

h - La Genèse des anomalies du pied
Les malformations apparaissent tôt durant la période embryonnaire alors que les déformations n’apparaissent que durant la période fœtale. Les malpositions sont des anomalies tardives apparaissant en fin de grossesse par conflit entre la taille du fœtus et les contraintes utérines.

6/10