3 . 3  -  Attitude diagnostique de seconde intention

Quand les explorations haute et basse sont infructueuses, l’exploration de l’intestin grêle se discute.

1. Vidéocapsule endoscopique (recommandations de la Société Française d’Endoscopie Digestive 2006)

Cette technologie a représenté une avancée significative dans l’exploration de l’intestin grêle car elle est capable de visualiser la quasi-totalité de la muqueuse grêlique de façon non invasive.

Il s’agit d’un transmetteur vidéo de petite taille incorporé dans une capsule ingérable à usage unique de 1,1 cm sur 2,6 cm (fig. 31.1). Le champ de vision est de 140° et la capsule garde une orientation longitudinale sur la quasi-totalité de son trajet intestinal. Les images recueillies par la capsule sont transmises à un ensemble de capteurs placés sur la peau abdominale (fig. 31.1). Les images sont stockées dans un boîtier que le malade porte à la ceinture. En fin d’examen, les images stockées sont transférées dans une station de travail informatique pour leur analyse. L’élimination de la capsule dans les selles se fait ensuite spontanément en 48 à 72 heures.

La seule contre-indication à l’examen est l’existence d’une sténose digestive au niveau de laquelle la capsule pourrait s’enclaver. Cet examen ne doit pas être réalisé si l’interrogatoire découvre l’existence de symptômes obstructifs (douleurs abdominales et ballonnement post-prandiaux tardifs, nausées, vomissements).

La vidéocapsule endoscopique est l’examen de première intention pour explorer l’intestin grêle dans le cadre d’une anémie ferriprive quand 1 ou éventuellement 2 endoscopie(s) oeso-gastroduo-dénale(s) et la coloscopie sont normales.

(2) La Vidéo-capsule, qu’en attendre ?
(3) Rapport de la commission vidéo-capsule de la SFED.

Fig. 31.1. Vidéocapsule endoscopique
Dimensions : Hauteur : Longeur : Poids : 11 mm 26 mm 3,7 gr

2. Autres explorations

L’entéroscopie permet l’exploration de l’intestin grêle de façon antérograde par voie haute et rétrograde par voie basse. Elle a l’avantage de visualiser la muqueuse du grêle, de permettre les biopsies et de traiter certaines lésions hémorragiques (angiomes). L’entéroscopie poussée permet d’explorer en moyenne 120 à 150 cm de jéjunum et 50 cm d’iléon mais une longueur variée d’intestin grêle reste inaccessible. La technique d’entéroscopie à double ballon pour faciliter la progression de l’entéroscope permet l’exploration de la totalité du grêle. L’entéroscopie n’est pas un examen de première intention. Elle est en général réalisée lorsque la vidéocapsule a identifié une lésion jéjunale ou iléale pour réaliser des biopsies ou proposer un traitement endoscopique (coagulation d’un angiome par exemple).

Le transit du grêle, avec ou sans mise en place d’une sonde nasoduodénale pour injection du produit de contraste (entéroclyse) peut détecter une tumeur du grêle, un diverticule de Meckel, une maladie de Crohn mais il est incapable de mettre en évidence les petites ulcérations, notamment médicamenteuses, du grêle ou les lésions angiomateuses. Il n’est pratiquement plus jamais fait dans cette indication.

Le scanner spiralé (entéroscanner) et l’entéro-IRM ont des résultats supérieurs à ceux du transit du grêle pour l’identification des tumeurs du grêle.

La scintigraphie au pertechnétate-99m, qui se fixe sur la muqueuse gastrique et ses îlots hétérotopiques, peut être indiquée lorsque se discute la recherche d’un diverticule de Meckel.

L’artériographie coelio-mésentérique n’a pas d’indication dans l’exploration d’une anémie ferriprive.

3 . 4  -  Attitude diagnostique lorsque les explorations demeurent négatives

Malgré un bilan exhaustif, la cause du saignement occulte reste parfois indéterminée. Ceci est notamment le cas chez les malades ayant consommé des AINS.

Dans ces conditions, une supplémentation martiale est proposée au malade qui doit faire l’objet d’une surveillance clinique et biologique. L’apparition de nouveaux symptômes, l’échec du traitement martial ou la récidive de l’anémie à l’arrêt de la supplémentation en fer peuvent conduire à la reprise des explorations.

4/5