6  -  Traitement médical du RGO

Le but du traitement est principalement de soulager la douleur et de permettre au malade un retour à une vie normale. Dans les œsophagites sévères, il vise également à obtenir la cicatrisation des lésions pour éviter la survenue de complications.

A. Différentes options thérapeutiques

Les options thérapeutiques possibles sont la neutralisation du contenu acide (antiacides), l’inhibition de la sécrétion gastrique acide (par des antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine (anti-H2) et surtout les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), la protection de la muqueuse œsophagienne en limitant l’extension vers le haut des épisodes de RGO (alginates) et la stimulation de la motricité œso-gastrique (prokinétiques).

Selon les cas, ces différentes options thérapeutiques vont être proposées soit seules soit en association, et à la demande ou au long cours.

B. Recommandations hygiéno-diététiques

La plupart des recommandations diététiques reposent sur un niveau de preuve très bas. La réduction pondérale, l’arrêt du tabac et de l’alcool sont utiles. La surélévation de 45° de la tête du lit et le respect d’un intervalle minimal de 3 heures entre le dîner et le coucher sont efficaces en cas de RGO nocturne.

C. Traitement anti-sécrétoire à la base du traitement

Ses modalités varient selon le type de RGO. L’AFSSAPS vient d’éditer en 2007 des recommandations pour l’utilisation chez l’adulte des anti-sécrétoires gastriques, notamment au cours du RGO. Il faut distinguer d’une part le RGO sans et avec œsophagite et, d’autre part, le traitement initial ou à long terme.

1. RGO sans œsophagite

Tableau 29.I. Traitement symptomatique du RGO sans œsophagite (Recommandations AFSSAPS 2007)

2. RGO avec œsophagite

Dans les œsophagites par reflux, les propositions sont un peu différentes car le traitement anti-sécrétoire est essentiellement représenté par les IPP. Il n’existe pas d’alternative au recours à un IPP à pleine dose, la supériorité des IPP par rapport aux anti-H2 étant démontrée quelle que soit la sévérité de l’œsophagite.

Les récidives à l’arrêt du traitement anti-sécrétoire sont d’autant plus fréquentes que l’œsophagite était plus sévère.

Tableau 29.II. Traitement d’un RGO compliqué d’œsophagite (Recommandations AFSSAPS 2007)

3. RGO avec manifestations extra-digestives prédominantes ou isolées

L’AFSSAPS ne recommande pas de traitement anti-sécrétoire, considérant qu’il n’y a pas de preuve de l’efficacité notamment des IPP dans cette indication, quelle que soit la dose utilisée. D’autres auteurs discutent l’utilité d’un traitement par IPP à double dose prolongé au moins 3 mois dans des situations comme la toux après avoir exclu une affection ORL ou pulmonaire.

4. RGO résistant aux IPP

Dans cette situation, l’éventualité d’un RGO non acide (ou d’une erreur diagnostique) doit être discutée. Dans le premier cas, le traitement médical repose alors sur les alginates, les prokinétiques ou le liorésal qui agit sur les relaxations transitoires du SIO.

5. Sténose peptique

La sténose peptique doit être traitée en continu par des IPP à pleine dose. Des dilatations endoscopiques sont indiquées en cas de dysphagie.

6. Endobrachyœsophage

Le traitement de l’EBO évolue. On admet que seul l’EBO symptomatique ou associé à une œsophagite doit être traité par IPP alors que les formes asymptomatiques et non associées à une œsophagite ne nécessitent pas de traitement.
Les anti-sécrétoires au long cours et la chirurgie anti-reflux ne préviennent pas l’apparition d’une dysplasie ou d’un cancer.

Ces traitements ne modifient donc pas les indications et les modalités de la surveillance endoscopique et histologique.

(5) Antisécrétoires gastriques chez l’adulte.

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