5  -  Conduite diagnostique en présence de symptômes de RGO

A. Examen clinique et examens biologiques standard

L’interrogatoire est une étape importante. En effet, avant 50 ans, en présence de symptômes digestifs typiques (association pyrosis/régurgitations) et s’il n’existe pas de signe d’alarme (dysphagie, amaigrissement, anémie), aucun examen complémentaire n’est nécessaire avant la mise en route d’un traitement. Les données de l’examen clinique et les examens biologiques standard ne sont d’aucun apport diagnostique. L’examen peut identifier une surcharge pondérale avec un indice de masse corporelle supérieur à la normale qu’il faudra prendre en compte dans la prise en charge du RGO.

B. Examens complémentaires

Il s’agit d’examens morphologiques et d’explorations fonctionnelles.

1. Explorations morphologiques

L’endoscopie œso-gastro-duodénale est la seule exploration morphologique utile. Elle permet d’affirmer le diagnostic de RGO lorsqu’elle découvre une œsophagite définie par des pertes de substance au moins épithéliales (érosives), rarement profondes (ulcérées) qui peuvent être décrites par différentes classifications cotant la gravité des lésions, leur étendue circonférentielle ou non, l’existence d’une complication comme une sténose peptique. Si les symptômes de RGO sont atypiques, l’endoscopie est indiquée en première intention. Elle permet le diagnostic de RGO lorsqu’elle découvre une œsophagite mais ne permet pas de rattacher formellement les symptômes atypiques du malade à ce RGO.

Une endoscopie normale ne permet pas d’écarter le diagnostic de RGO. C’est le cas dans 30 à 50 % des cas.

En l’absence d’œsophagite, lorsque les symptômes sont atypiques ou lorsque les symptômes typiques résistent au traitement médical, une pHmétrie est indiquée pour faire le diagnostic de reflux acide pathologique. Après 50 ans, on préconise d’emblée de procéder à une endoscopie haute afin de ne pas méconnaître une autre cause, une lésion associée ou un EBO.

Le transit baryté œso-gastrique n’a pas d’intérêt pour le diagnostic du RGO. Ses indications sont très limitées dans le bilan pré-thérapeutique d’un RGO. Il peut être utile pour faire le bilan d’une sténose peptique de l’œsophage et d’une volumineuse hernie hiatale en cherchant sa réductibilité et l’association d’une composante mixte par glissement et par roulement.Dans l’avenir, l’exploration des malades souffrant d’un RGO pourrait être modifiée par l’introduction de nouvelles techniques actuellement en cours d’évaluation.

L’ingestion d’une vidéocapsule endoscopique (fig. 29.4) permettra peut-être la détection fiable d’une œsophagite ou d’un EBO.

(1)  Exploration de la lumière du tube digestif par vidéocapsule ingérée.

Fig. 29.4. Vidéocapsule endoscopique
(la photo de droite vous montre la taille de cette vidéocapsule par rapport aux doigts d’une main).

2. Explorations fonctionnelles

La pHmétrie œsophagienne des 24 heures est l’exploration fonctionnelle la plus sensible pour diagnostiquer un RGO pathologique. Elle permet de quantifier l’exposition acide dans l’œsophage et d’analyser les relations temporelles entre les symptômes et les épisodes de RGO (fig. 29.5). Il peut exister une variabilité des résultats chez un même malade avec le temps. En pratique, elle est surtout proposée quand l’endoscopie ne montre pas d’anomalies muqueuses œsophagiennes, dans les circonstances suivantes :

– en cas de manifestations extra-digestives compatibles avec un RGO ;
– en cas de persistance de symptômes œsophagiens gênants sous traitement anti-sécrétoire ;
– avant une éventuelle chirurgie anti-reflux pour avoir une certitude diagnostique.

L’impédancemétrie œsophagienne est le seul examen permettant de mettre en évidence un RGO peu ou non acide.

La manométrie œsophagienne n’objective pas le RGO mais des facteurs favorisants comme l’effondrement de la pression du SIO. Elle peut identifier des facteurs aggravant d’un RGO, comme une hypotonie franche du SIO ou des troubles du péristaltisme œsophagien altérant la clairance acide. Elle est recommandée en cas d’indication opératoire pour un reflux.

(2)  pH-métrie oesophagienne chez l'adulte.
(3) Indications à visée diagnostique de l'endoscopie digestive haute en pathologie œso-gastro-duodénale de l'adulte, à l'exclusion de l'échoendoscopie et l'entéroscopie.
(4) Prescription des examens complémentaires dans le reflux gastro-œsophagien chez l’adulte en gastro-entérologie.

Fig. 29.5. Relations entre épisodes RGO et symptômes
L’analyse du tracé permet de savoir la proportion d’épisodes de reflux contemporains de symptômes (S).
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