• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Tumeurs benignes du côlon et du rectum
      • 1.1 - Définition des polypes et polyposes
      • 1.2 - Histologie des polypes
      • 1.3 - Filiation adénome-cancer
      • 1.4 - Circonstances de découverte et moyens diagnostiques
      • 1.5 - Conduite à tenir en cas de découverte de polypes
      • 1.6 - Surveillance après exérèse de polypes
      • 1.7 - Polyposes
    • 2 - Cancers du côlon et du rectum
      • 2.1 - Épidémiologie
      • 2.2 - Facteurs de risque et stratégie de dépistage en fonction du niveau de risque
        • 2 . 2 . 1 - Personnes à risque moyen (cas général) : dépistage généralisé par recherche d’un saignement occulte dans les selles (important +++)
        • 2 . 2 . 2 - Personnes à risque élevé (15 à 20 % de la population générale)
        • 2 . 2 . 3 - Personnes à risque très élevé (1 à 3 % de la population générale)
      • 2.3 - Circonstances de diagnostic (en dehors de la découverte fortuite et du dépistage)
      • 2.4 - Examens utiles au diagnostic
      • 2.5 - Bilan pré-thérapeutique
      • 2.6 - Classification histo-pronostique des cancers colorectaux
      • 2.7 - Traitement à visée curative du cancer du côlon non métastasé
      • 2.8 - Traitement à visée curative du cancer du rectum non métastasé
      • 2.9 - Traitement chirurgical des cancers colorectaux compliqués
      • 2.10 - Surveillance après un traitement à visée curative d’un cancer colorectal
      • 2.11 - Principes thérapeutiques des cancers colorectaux métastasés
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2 . 10  -  Surveillance après un traitement à visée curative d’un cancer colorectal

Le schéma suivant est proposé :

– un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans ;
– une échographie abdominale tous les 3 à 6 mois durant les 3 premières années, puis annuelle les 2 années suivantes ;
– une radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans ;
– un examen tomodensitométrique thoraco-abdomino-pelvien est une alternative à l’association radio pulmonaire-échographie abdominale ;
– une coloscopie 3 ans après l’intervention puis tous les 5 ans si elle est normale ;
– la surveillance par des dosages répétés de l’ACE est optionnelle.

Si la tumeur est associée à au moins 3 adénomes ou à un adénome avancé (taille > 1 cm ou contingent villeux ou dysplasie sévère ou carcinome in situ), il faut refaire une coloscopie après 1 an. Arrêt de la surveillance endoscopique après 75 ans si la coloscopie est normale.

2 . 11  -  Principes thérapeutiques des cancers colorectaux métastasés

1. Traitement à visée curative

20 à 30 % des malades ont des métastases hépatiques présentes au moment du diagnostic (métastases dites synchrones). Chez les patients indemnes de métastases au moment du diagnostic, le risque de survenue ultérieure de métastases (dites métachrones) est de l’ordre de 30 à 40 %. L’exérèse chirurgicale de métastases hépatiques découvertes lors du bilan initial (métastases synchrones) ou développées lors du suivi du malade opéré (métastases métachrones) est réalisable dans 25 % des cas environ en fonction de critères anatomiques, techniques et carcinologiques. La résection n’est indiquée que si une exérèse macro et microscopiquement complète (R0) est possible (en 1 ou 2 temps). Le nombre de métastases n’est pas en soi un facteur limitant. La destruction complémentaire des métastases par radiofréquence percutanée ou pré-opératoire peut être discutée dans certains cas. Le traitement chirurgical permet d’obtenir un taux de survie à 5 ans de l’ordre de 30 %.

Une chimiothérapie avant ou après l’exérèse des métastases améliore la survie. À noter que les progrès actuels de la chimiothérapie permettent de rendre résécables des métastases jugées initialement non résécables du fait de leur volume ou de leur diffusion.
En cas de métastase(s) pulmonaire(s) isolée(s) ou associée(s) à des métastases hépatiques résécables, une chirurgie d’exérèse des métastases pulmonaires doit être discutée.
En cas de carcinose péritonéale isolée, une chirurgie d’exérèse quand elle est possible doit être faite, éventuellement associée à une chimio-hyperthermie intrapéritonéale (CHIP).

2. Traitement palliatif

Le traitement palliatif des cancers métastatiques par chimiothérapie entraîne des réponses (réduction de la masse tumorale) dans environ 50 % des cas, et allonge la survie. Ceci a été démontré par plusieurs essais randomisés contre traitement symptomatique seul. La qualité de la vie est aussi améliorée sous chimiothérapie palliative efficace. En cas d’échec d’une première chimiothérapie, il est habituel de prescrire des traitements de 2e voire de 3e ligne si l’état général des patients reste satisfaisant. La notion de pauses thérapeutiques, lorsque l’état du patient est stable, est de plus en plus discutée.

Les chimiothérapies utilisées associent aux cours de ces différentes lignes des dérivées du 5FU (5FU ou fluoropyrimidines orales comme la capécitabine), l’oxaliplatine et l’irinotécan plus ou moins associés à des thérapeutiques ciblées (anticorps mono-clonaux), soit anti-angiogéniques (bevacizumab) soit anti-Epidermal Growth Factor (cetuximab, panitumumab).

Le traitement de la tumeur primitive dépend de la possibilité ou non d’un traitement curatif des métastases hépatiques, c’est-à-dire une résection chirurgicale. Si c’est le cas, une double résection chirurgicale du cancer du côlon et des métastases hépatiques est indiquée (en un ou deux temps opératoires). En situation palliative (c’est-à-dire sans possibilité de résection des métastases hépatiques, le traitement chirurgical de la tumeur primitive colorectale est optionnel et surtout envisagé lorsque la tumeur est très symptomatique (syndrome rectal pour un cancer rectal, syndrome obstructif pour un cancer colique) ou compliqué (hémorragie, occlusion). Le geste peut être une chirurgie classique, une chirurgie palliative non carcinologique ou un geste de traitement local palliatif hémostatique endoscopique (thermocoagulation, injections hémostatiques) ou de désobstruction (thermocoagulation endoscopique, pose d’une endoprothèse avec repérage endoscopique ou radiologique).

(3) Les maladies du côlon gros intestin.
(6) Cancer colo-rectal.
(7)Colectomies par cœlioscopie ou par laparotomie avec préparation par cœlioscopie.
(8)Cœlioscopie en chirurgie du cancer colo-rectal. Cœlioscopie en chirurgie du cancer colo rectal