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Traitement à visée curative du cancer du côlon non métastasé
Le côlon est défini anatomiquement comme étant situé an amont de la jonction recto-sigmoïdienne, située à plus de 15 cm de la marge anale en rectoscopie et au-dessus du corps de la 3e vertèbre sacrée (de profil au-dessus du promontoire).
Le traitement chirurgical des cancers du côlon non métastasés repose sur l’exérèse de la tumeur primitive avec des marges de côlon sain (minimum 5 cm), associée à l’exérèse des vaisseaux et du mésocôlon contenant les ganglions lymphatiques.
Le type de l’intervention, qui peut être réalisée par laparoscopie, dépend du siège tumoral : hémicolectomie (droite ou gauche), sigmoïdectomie éventuellement étendue au haut rectum, avec rétablissement en général immédiat de la continuité.
Dans le cancer du côlon, une chimiothérapie adjuvante à base de 5FU et d’acide folinique (type FOLFOX4) pendant 6 mois est formellement indiquée après une exérèse jugée complète des cancers du côlon au stade III (c’est-à-dire avec atteinte ganglionnaire) de la classification TNM.
En revanche, l’utilisation d’une chimiothérapie adjuvante ne fait pas l’objet d’un consensus pour les stades II de la classification TNM. Elle est en cours d’évaluation dans le cadre d’essais thérapeutiques randomisés comportant un bras sans chimiothérapie.
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Traitement à visée curative du cancer du rectum non métastasé
Le bilan pré-thérapeutique doit apporter des éléments de réponse à deux questions importantes : peut-on conserver le sphincter anal ? Doit-on faire une radiothérapie préopératoire ? La réponse à ces questions nécessite une approche pluridisciplinaire.
Le choix entre intervention conservatrice ou une amputation du rectum et de l’anus, difficile dans les cas limites, repose sur les facteurs suivants :
– le siège de la tumeur : au niveau du haut rectum (10 à 15 cm de la marge anale), l’intervention consiste en une exérèse de la tumeur et du mésorectum jusqu’à 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur et une anastomose colorectale ; dans les lésions basses qui envahissent le sphincter ou qui en sont distantes de moins d’un cm (moins de 4 cm de la marge anale), l’amputation abdomino-périnéale du rectum avec exérèse totale du mésorectum (ETM) est habituellement la seule solution ; dans les cancers du moyen rectum (5 à 10 cm de la marge anale), les indications de la conservation sphinctérienne doivent être aussi larges que possible, en respectant les règles de sécurité carcinologique (marge rectale distale de 2 cm au minimum, exérèse totale du méso-rectum) ;
– l’extension locorégionale : dans le cancer du bas et du moyen rectum, l’intérêt d’une radiothérapie ou d’une radio-chimiothérapie néo-adjuvante (pré-opératoire) a été démontré pour les tumeurs T3 ou T4. Si le patient ayant une tumeur localement avancée n’a pas reçu de radiothérapie pré-opératoire, une radio-chimiothérapie post-opératoire doit être prescrite, à base de 5FU administré en continu pendant la radiothérapie.
Dans le cancer du bas et moyen rectum, si le patient ayant une tumeur localement avancée n’a pas reçu de radiothérapie ou de radio-chimiothérapie préopératoire, une radio-chimiothérapie post-opératoire doit être prescrite, à base de 5FU administré en continu pendant la radiothérapie. L’avantage de la chimiothérapie adjuvante post-opératoire seule dans le cancer du rectum n’est pas démontré comme il l’est pour le cancer du côlon.
(5)Choix des thérapeutiques du cancer du rectum.
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Traitement chirurgical des cancers colorectaux compliqués
Le traitement repose sur le principe d’une intervention le plus souvent en urgence. En cas d’occlusion, l’intervention de choix est une colostomie première, faite le plus près possible en amont de la tumeur, suivie après 8-15 jours d’une résection avec anastomose emmenant la colostomie.
L’alternative est une résection segmentaire avec lavage colique per-opératoire et anastomose en un temps ou une colectomie subtotale ou totale avec anastomose iléo-sigmoïdienne ou iléo-rectale.
La mise en place d’une prothèse colique trans-tumorale mise sous contrôle radiologique ou endoscopique à titre provisoire peut être également proposée mais sa place par rapport à une chirurgie première reste discutée. En cas de métastases non résécables ou de carcinose péritonéale, l’obstruction due à une tumeur du côlon sigmoïde ou du colon iliaque peut être levée par la mise en place définitive d’une prothèse.
En cas de perforation, l’intervention de choix est la résection de la tumeur avec et réalisation d’une ou deux stomies, suivie du rétablissement ultérieur de la continuité. L’alternative est une colectomie allant du cæcum à la limite inférieure de la tumeur suivie d’une anastomose iléo-colique si la perforation est diastatique.
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