• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Tumeurs benignes du côlon et du rectum
      • 1.1 - Définition des polypes et polyposes
      • 1.2 - Histologie des polypes
      • 1.3 - Filiation adénome-cancer
      • 1.4 - Circonstances de découverte et moyens diagnostiques
      • 1.5 - Conduite à tenir en cas de découverte de polypes
      • 1.6 - Surveillance après exérèse de polypes
      • 1.7 - Polyposes
    • 2 - Cancers du côlon et du rectum
      • 2.1 - Épidémiologie
      • 2.2 - Facteurs de risque et stratégie de dépistage en fonction du niveau de risque
        • 2 . 2 . 1 - Personnes à risque moyen (cas général) : dépistage généralisé par recherche d’un saignement occulte dans les selles (important +++)
        • 2 . 2 . 2 - Personnes à risque élevé (15 à 20 % de la population générale)
        • 2 . 2 . 3 - Personnes à risque très élevé (1 à 3 % de la population générale)
      • 2.3 - Circonstances de diagnostic (en dehors de la découverte fortuite et du dépistage)
      • 2.4 - Examens utiles au diagnostic
      • 2.5 - Bilan pré-thérapeutique
      • 2.6 - Classification histo-pronostique des cancers colorectaux
      • 2.7 - Traitement à visée curative du cancer du côlon non métastasé
      • 2.8 - Traitement à visée curative du cancer du rectum non métastasé
      • 2.9 - Traitement chirurgical des cancers colorectaux compliqués
      • 2.10 - Surveillance après un traitement à visée curative d’un cancer colorectal
      • 2.11 - Principes thérapeutiques des cancers colorectaux métastasés
  • Points essentiels
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1 . 4  -  Circonstances de découverte et moyens diagnostiques

En règle générale, les polypes sont asymptomatiques et diagnostiqués par coloscopie :

– réalisée individuellement pour des symptômes digestifs (troubles du transit, douleurs abdominales) qui ne peuvent pas être attribués aux polypes ; ils doivent être considérés de découverte fortuite ;

– réalisée dans le but de détecter des lésions néoplasiques :
• en suivant les recommandations de détection individuelle spécifiques des personnes à risque élevé et très élevé (voir  supra.) de cancer colorectal,
• devant la positivité d’un test de dépistage de sang occulte dans les selles, lui-même proposé dans le cadre du dépistage organisé du cancer colorectal dans la population générale à risque moyen ;

– certains polypes, surtout volumineux, peuvent saigner et motiver une coloscopie pour rectorragies (polypes du côlon distal) ou carence martiale par saignement occulte.

Les examens endoscopiques du côlon et du rectum sont les suivants, par ordre de complexité :

– la rectoscopie au tube rigide qui n’exige aucune préparation ou seulement l’évacuation rectale par lavement ou micro-lavement ; elle explore le rectum et peut atteindre le bas sigmoïde ;
– la rectosigmoïdoscopie avec un coloscope (appelée aussi coloscopie gauche, ou coloscopie courte) qui se fait après un ou deux lavements évacuateurs et explore le rectum et tout ou partie du sigmoïde. Elle est interrompue lorsqu’elle est gênée par des matières ou lorsqu’elle provoque des douleurs abdominales ;
– la coloscopie totale qui est réalisée habituellement sous anesthésie générale ou sédation simple. Elle doit être précédée par un lavage colique complet par 3 à 4 litres d’une solution hydro-électrolytique contenant du PEG 4 000 ou du phosphate de sodium. Elle explore tout le côlon et éventuellement la ou les dernières anses grêles.

Alors que la rectoscopie et la rectosigmoïdoscopie sont des examens anodins, la coloscopie totale fait courir le risque de perforation colique dont la fréquence estimée est d’environ 1 sur 1 000 examens. Le risque de perforation est accru en cas de polypectomie. Le risque lié à l’anesthésie générale doit être évalué en fonction du contexte clinique. Le patient doit être informé par écrit et par le prescripteur des risques de la coloscopie et de l’anesthésie générale.

Une perforation nécessite souvent une intervention chirurgicale d’urgence pour fermer la brèche colique et laver le péritoine. La chirurgie est d’autant plus indiquée que le diagnostic de perforation est tardif et que le patient a des signes d’irritation péritonéale et de sepsis (fièvre). Le risque de transmission d’agents infectieux bactériens et viraux lié à la réalisation des coloscopies est présumé nul grâce au respect d’une réglementation stricte de décontamination et de désinfection. Le risque de transmission d’agents transmissibles non conventionnels (dont les prions) est pris en compte réglementairement.

La coloscopie virtuelle (technique spécifique de scanographie après préparation colique) et la vidéocapsule colique sont en phase d’évaluation pour la détection des polypes. Ces techniques, dont l’utilisation individuelle ne peut pas être recommandée actuellement, ne dispenseront pas en cas de positivité d’une coloscopie ultérieure pour assurer le diagnostic histologique et l’ablation des polypes.

(2)Place de la coloscopie virtuelle dans le dépistage du cancer colorectal.
(3)Pose, ablation ou changement d’une endoprothèse du colon, par coloscopie.

1 . 5  -  Conduite à tenir en cas de découverte de polypes

Tout polype découvert doit être traité au cours d’une coloscopie par destruction à la pince (polypes très petits) ou le plus souvent par ablation à l’anse diathermique (fig. 9.3). Les polypes pédiculés peuvent presque tous être retirés par polypectomie endoscopique. La technique de la mucosectomie (injection de sérum salé entre la musculeuse et un polype sessile, permettant de décoller le polype et rendre son ablation plus facile et moins à risque de perforation) a permis d’accroître la proportion des polypes sessiles qui peuvent être retirés par voie endoscopique. Les risques essentiels de la polypectomie endoscopique sont l’hémorragie et la perforation. Quand l’exérèse d’un polype n’est pas possible par voie endoscopique, l’exérèse chirurgicale (colectomie segmentaire) est nécessaire. L’étude anatomopathologique systématique de la pièce de polypectomie, ou à défaut des biopsies, permet d’établir le type histologique du polype, le degré de dysplasie s’il s’agit d’un adénome et, en cas de transformation maligne, le degré d’envahissement de la sous-muqueuse, en particulier du pédicule. Une résection colique segmentaire complémentaire peut être indiquée en cas d’histologie défavorable ou d’envahissement des marges de section.

Fig. 9.3. Polypectomie endoscopique.