• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Introduction
    • 2 - Indications
      • 2.1 - Chirurgie
      • 2.2 - Terrain
    • 3 - Contre-indications
    • 4 - Technique
      • 4.1 - Préparation à l'anesthésie
      • 4.2 - Réalisation de la rachianesthésie
      • 4.3 - Surveillance per- et postopératoire du patient
      • 4.4 - Incidents et accidents (tableau n° 4)
    • 5 - Quelques repères pour l'anesthésie médullaire
  • Points essentiels
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4  -  Technique

4 . 1  -  Préparation à l'anesthésie

• Consultation pré anesthésique

Au décours de la consultation il faut poser l'indication, en fonction du terrain et de la chirurgie en éliminant les contre-indications. On examine l'état cutané. Il faut informer le patient des risques et des bénéfices de la technique et obtenir son consentement, ce qui est médicolégal en France, en tenant compte du contexte socioculturel pour ne pas effrayer le patient.
  Pratique des anesthésies locales et locorégionales par des médecins non spécialisés en anesthésie-réanimation, dans le cadre des urgences.

• Prémédication

L'association atropine-diazépam est habituelle. L'administration d'atropine (1/2 mg chez l'adulte) est systématique en l'absence de scope pour prévenir un malaise vagal. Elle peut être faite sur table en intraveineux direct.

• Préparation du matériel

Le matériel stérile nécessaire à la rachianesthésie comprend :

- une aiguille à rachianesthésie : de 1ère intention on utilise une aiguille fine d'un diamètre de 25 gauges (0,5 mm) à biseau de type pointe de crayon pour prévenir les céphalées post-ponction. Une aiguille de 22 G (0,8 mm) est parfois nécessaire et on peut la proposer à ceux qui débutent ou qui pratiquent la technique de façon occasionnelle (figure n° 2),
- un introducteur, est nécessaire si on utilise une aiguille de 25 G,
- deux seringues de 5 ml, et deux aiguilles sous-cutanées pour prélever les drogues et faire l'anesthésie locale cutanée,
- un champ de table, des compresses, une cupule pour l'antiseptique et une paire de gants,
- un pansement occlusif.

La préparation des drogues anesthésiques et de réanimation

Un anesthésique local, pour la rachianesthésie, le plus souvent de la lidocaïne 5 % hyperbare, ou de la bupivacaïne 0,5 % hyperbare. On peut utiliser de la lidocaïne 2 % ou de la bupivacaïne 0,5 % isobare rendu hyperbare par l'adjonction de glucose à la concentration de 5 à 10 %. Une solution hyperbare permet de mieux contrôler le niveau supérieur d'anesthésie en jouant sur la position de l'opéré. Il existe une relative imprévisibilité du niveau sensitif supérieur avec les solutions isobares.

Le choix de l'anesthésique local est guidé par la durée d'action, la lidocaïne pour des actes d'une durée inférieure à 1 heure trente et la bupivacaïne pour des actes d'une durée de 2 à 4 heures.

Le choix du volume d'anesthésique local est conditionné par le niveau d'anesthésie souhaité. Il est, selon que l'on souhaite une anesthésie des membres inférieurs ou abdominale sous-ombilicale, de 1,5 à 2 ml pour la lidocaïne à 5 % ou de 2 à 4 ml pour la bupivacaïne à 0,5 %. Les facteurs liés au patient sont l'âge, la taille et le poids. En pratique on diminue le volume de 25 % chez l'obèse et la parturiente ; chez l'enfant on se base sur la taille et le poids (tableau n° 1).